彩色多普勒诊断肝硬化性脾动脉盗血综合征1例

方业钢

患者，男，49岁，因“恶心、食欲不振、腹部不适、腹胀十余日”入院。患者7年前体检发现乙肝，DNA阳性，肝功能异常，曾住院治疗。血常规:WBC 2.68×109/L，RBC 2.52×1012/L，PLT 40.6×109/L，HB 79 g/L。肝功能Child分级B级。超声所见:肝脏内光点增粗，呈条索样改变，包膜完整;肝内管系纹理欠清晰，门脉主干内径增宽(1.46 cm)，流速30.1 cm/s(图1);肝动脉内径0.20 cm，血流频谱减弱，峰值流速减低约35 cm/s(图2);肝内未见占位性病变。胆囊7.2 cm×2.8 cm，壁厚0.45 cm，毛糙。脾重度增大(肋间厚7.4 cm)，脾静脉内径1.5 cm，迂曲(图3);脾动脉增粗，内径0.67 cm，收缩期峰值流速 276.8 cm/s，舒张期流速 127.4 cm/s，RI:0.54(图 4、5)。下腹腔可见游离性不规则无回声，最深处约4.2 cm。超声诊断:1、肝硬化，脾大，门脉高压;2、腹水;3、脾动脉盗血综合征。

患者行脾切除术后7个月彩色多普勒复查，显示门静脉内径1.25 cm，血流速度14.6 cm/s(图6)，肝动脉血流明显增快，频谱清晰，流速74.5 cm/s(图7)。血常规及肝功能明显改善，脾功能亢进得以纠正。

图1 门静脉增宽，流速约30.1 cm/s

图2 肝动脉峰值流速减低，频谱减弱，RI:0.82

图3 脾重度肿大，肋间厚7.4 cm

图4 脾动脉内径增大约0.67 cm

图5 粗大的脾动脉血流呈现高速低阻型

图6 术后门脉流速减缓

图7 术后肝动脉血流频谱(流速明显增快，频谱增强，RI:0.75)

讨论 脾动脉盗血综合征(splenic arterial steal syndrome，SASS)的概念，最先由德国Langer于1990年提出，国内则由刘全达于2003年最先报道，多见于肝移植后并发的SASS患者。肝硬化性SASS的概念，目前文献少有提及，更少有文献证实。

SASS是失代偿期肝硬化的主要并发症之一［1］。其本质是粗大的脾动脉和肝动脉“争夺”腹主动脉血流，引起肝动脉灌注不足，肝组织缺氧，最终导致肝细胞损害［2］。

在肝硬化合并重度脾大的情况下脾实质内动静脉交通支开放，形成脾动静脉瘘，脾动脉血流量明显增加，呈现高流低阻的动脉多普勒脉冲频谱，“盗取”腹主动脉大部分血流。另外肝脏接受门静脉与肝静脉的双重供血，正常肝脏门静脉供血占75% ～80%，肝动脉供血占20% ～25%，当门静脉血流增加，肝动脉血流量则减少，本例患者门静脉增粗、流速增快，使门静脉的血流量明显增加，达到1 890 ml/min，进一步导致肝动脉血流量减少。而肝硬化患者长期的肝内高血管阻力、内脏高血流动力学和脾内血管相对低阻力等病理改变，继发了脾脏肿大、脾动脉增粗、脾功能亢进症(脾亢)等SASS的异常特征和表现［3，4］。

动态彩色多谱勒血流成像(CDFI)检查可及时获悉肝脏血流动力学信息，当CDFI提示存在明显脾脏肿大、脾动脉粗大、高门脉流速(门静脉流速大于25cm/s或大于1 000 ml/min)、肝动脉提示血流频谱偏弱(小于35cm/s)和高阻力肝动脉波形(通常肝动脉RI＞0.8)时，则高度怀疑SASS［5］。彩色多普勒以其实时、无创、简便、可重复及床边、术中检查等优点可普遍用于常规检查，它可以随时观测血流变化，检测流速、流向，在该方面优于CT及MRI。Doppler监测肝动脉并发症的敏感性为91%，特异性可达99%［6］。彩色多普勒超声动态检查对肝炎后肝硬化SASS较为敏感，可作为无创性检查手段，对于病例的筛选起到不可替代的作用。肝硬化性SASS和基础肝损害相互交织，临床表现无特异性，这是目前未被临床认识的主要原因。SASS概念的提出，为失代偿期肝硬化患者提供了一个新的治疗靶点，即纠正SASS来获得部分改善肝功的目的。而Doppler技术的广泛应用使得SASS的检出率明显提高。SASS一旦确诊应及早治疗，可选择脾脏切除、脾动脉结扎和脾动脉钢圈栓塞，纠正SASS也可改善失代偿肝硬化的肝功能，作为等待肝移植的架桥性治疗措施［3-5］。本例患者即是采用动态CDFI诊察技术，通过检测门静脉、肝动脉及脾动脉血流速度及频谱的变化，确诊为SASS，为临床及早治疗提供了重要帮助。

1 刘全达，宋扬，乔海泉，脾动脉盗血综合征—被忽视的概念.局解手术学杂志，2011，20:1-2.

2 Sanyal R，Shah SN.Role of imaging in the management of splenic artery steal syndrome.Ultrasound Med，2009，28:471-477.

3 刘全达，宋扬，周宁新，等.脾动脉盗血综合征:一个被忽视的肝病治疗靶点.临床肝胆病杂志，2011，27:241-244.

4 刘全达，周宁新，王茂强，等.肝脏移植术后脾动脉盗血综合征的诊治.消化外科，2004，3:232-234.

5 刘全达，周宁新.重视肝移植术后肝动脉并发症的防治.局解手术学杂志，2004，13:封 2-2.

6 Geissler I，Lamesch P，Witzigmann H，et al.Spleno hepatic arterial steal syndrome in liver transplantation:clinical features and management.Transpl Int，2002，15:139-141.