两点法硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉的比较

刘学连 刘俊杰

大部分妇产科手术为盆腔深部和阴道操作，需要麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛，控制麻醉平面要求在T6～S4，共需阻滞15对以上脊神经，这样才能使腹肌松弛，肠管塌陷，患者对牵拉子宫和阴道无疼痛、鼓肠、恶心、呕吐等不良反应。为提高妇产科手术麻醉效果，本研究通过对2010年1月至2011年5月份140例两点法硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在择期妇产科手术中的应用观察，探讨两种麻醉方式临床效果的优劣［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期妇科手术患者140例，年龄20～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，身高155～170 cm，体重55～80 kg，血常规、出凝血时间、心电图正常，除外椎管内麻醉禁忌，既往无麻醉手术史，局麻药过敏史，心肺疾患，代谢性疾病等。将患者随机分为2组，每组70例，A组腰硬联合麻醉组，B组两点法硬膜外麻醉组。2组年龄、体重、身高等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 术前常规鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，术前30 min肌内注射。患者入手术室后均行NIBP、HR、SpO2、ECG监测，以3 L/min的氧流量鼻导管吸氧，建立前臂静脉通路，输入复方氯化钠注射液。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。A组:取L2～3为穿刺点以16G硬膜外穿刺针穿刺成功后置入25G腰麻针脑脊液流出后20～30 s内缓慢注入0.75%布比卡因2 ml，置入硬膜外导管向头侧3 cm，平卧位。B组:分别在T12～L1及L3～4行硬膜外穿刺成功后分别向头侧和尾侧置入硬膜外导管3 cm，平卧后分别向两点注入2%利多卡因3 ml，5 min后确认导管未误入蛛网膜下腔，T12～L1点注入0.75%罗哌卡因8 ml，L3～4点 5 ml［2］。感觉平面达 T6后手术开始，手术开始后根据手术大夫感觉要求，肌松程度及患者疼痛感觉，酌情追加0.75%罗哌卡因。术毕各组患者均采用0.125%罗哌卡因加舒芬太尼100 μg和0.9%氯化钠溶液共100 ml用于硬膜外镇痛泵作为术后镇痛。

1.3 监测 每3分钟监测无创血压和心率，收缩压 ＜90 mm Hg或小于基础值的25%给予麻黄素5～10 mg，心率＜50次/min给予阿托品0.3～0.5 mg。观察并记录麻醉阻滞起效时间，阻滞达到的平面范围，需追加局麻药的时间。术中麻醉质量评定:优:术中无疼痛，肌肉松弛，无牵拉反应;良:术中无疼痛，肌肉松弛，有轻度牵拉反应;差:术中疼痛，肌肉紧，牵拉反应重，辅予静脉镇痛药完成手术。

2 结果

2.1 2组麻醉起效时间及追加麻药时间比较 麻醉阻滞起效时间A组短于B组，但无统计学意义(P＞0.05)。手术中硬膜外需要追加局麻药的时间B组明显长于A组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组麻醉阻滞起效时间及需追加局麻药时间比较n=70，min，±s

表1 2组麻醉阻滞起效时间及需追加局麻药时间比较n=70，min，±s

注:与A组比较，*P ＜0.05

组别 起效时间 需追加局麻药时间A组5.0±1.5 60.2±30.0 B组 15.1±5.0 120.3±30.1*

2.2 2组麻醉效果比较 B组麻醉效果明显优于A组(P＜0.01)。见表2。

表2 2组麻醉效果比较 n=70，例(%)

3 讨论

妇科手术多数可以在椎管内麻醉下完成，与全麻相比具有对生理干扰小，恢复快和节省医疗费用的特点。所以我们一直在探索一种更好的椎管内麻醉方法。为避免开腹后脏器牵拉反应，麻醉平面上界至少应达T6，而手术对子宫下段牵拉反应要求下界应至S3，4。从理论上说，腰硬联合麻醉起效迅速，镇痛，肌松完善。而我们研究组使用了等比重的布比卡因，起效迅速，但有时麻醉阻滞平面达不到手术要求的高度，必须及时辅以硬膜外局麻药才能达到手术要求的阻滞平面，即使达到所需阻滞的平面范围，约1 h手术大夫诉肌肉不够松弛，患者诉牵拉反应，需持续追加局麻药。而两点法硬膜外麻醉阻滞起效虽稍慢，但术中绝大部分能够达到阻滞平面，能够充分镇痛和肌松完善，我们研究组硬膜外选用作用时间长的罗哌卡因，术中维持时间长，需追加局麻药的时间要比腰硬联合麻醉组长。两点法硬膜外麻醉能够满足手术要求，而且优良率比腰硬联合麻醉高。术中观察两点法硬膜外麻醉组，血流动力学要比腰硬联合麻醉组的平稳很多。麻醉并发症，两点法硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉相比，损伤脊髓的风险更低，不会出现马尾综合征，头痛的发生率更低。而且两点法硬膜外麻醉后，患者的双腿能够活动，有利于术后病人早日下床活动，恢复快，缩短患者住院时间。两点法硬膜外麻醉组由于要进行两次硬膜外穿刺，操作比较繁琐，而且起效慢，阻止了它在临床上的应用，通过我们的研究证明两点法硬膜外麻醉的优点要比腰硬联合麻醉的多，所以临床上妇科手术推荐两点法硬膜外麻醉。

1 姜灿红，周旭明，张艳春.硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉用于子宫全切术的比较.吉林医学，2009，16:1727-1728.

2 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.上册.第3版.北京:人民卫生出版社，2005.1077-1104.