脐血单核细胞治疗脊髓损伤的临床观察

刘 斌 ，刘 波 ，段 答 ，樊梦瑶 ，徐 蓉 ，滕晓华 ，卢 明

（1.湖南师范大学医学院，湖南 长沙 410006；2.湖南师范大学第二附属医院，解放军第163医院神经外科，湖南 长沙 410003）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是脊柱外科常见的疾病，是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。脊髓损伤占全身创伤的0.2%～0.5%，其中有16%～40%的脊柱骨折中并发脊髓损伤，常遗留严重伤残[1]。在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2到4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。因而增强下肢自主活动强度，提升感觉平面，恢复大小便控制功能是治疗截瘫的关键。现将近5年我来科应用脐血MNCs移植治疗37例截瘫患者疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2006年10月至2011年6月住院的37例椎体固定后截瘫患者,都其中男性21例，女性16例，年龄16岁至37岁，采用ASIA（美国脊髓损伤学会）的神经病损分级法标准进行截瘫损伤程度的评定，A级者6人，B级者19人，C级者8人，D级者4人。

1.2 研究方法

1.2.1 人脐血单个核细胞的制备

脐血取自某妇幼保健医院足月剖宫产的脐带血，均经父母授权及医院伦理道德委员会同意。无菌条件下取正常足月剖腹产胎儿的脐带血约60 mL，肝素(20 U/mL)抗凝，加等体积无菌磷酸盐缓冲液(PBS)稀释、轻轻摇匀。采用密度梯度离心法分离脐血MNCs：按3:2的比率加入有淋巴细胞分离液的试管中，2500 r/min水平离心25min(离心半径为16 cm)。试管内液体分为四层，吸取中间的白膜层。加入3～5倍体积的PBS缓冲液稀释，1000r/min离心洗涤10 min后弃上清液，再以同样方法离心洗涤一次，用MesenCult培养液调整至1.0×106/mL的细胞密度，制成细胞悬液,台盼蓝拒染法计数活细胞量。术前行细胞培养液污染检测和MNCs活性鉴定。在基础麻醉状态下,经腰椎穿刺,将人来源的脐血MNCs1mL缓慢注入患者蛛网膜下腔,拔出穿刺针,消毒无菌纱布覆盖固定伤口。

1.2.2 疗效评定

采用ASIA（美国脊髓损伤学会）的神经病损分级法标准进行脊髓损伤程度的评定。

1.2.2.1 感觉检查

身体两侧各自的28个皮节的关键点[2]。每个关键点要检查2种感觉,即针刺觉和轻触觉[3],并按3个等级分别评定打分。

0 缺失

1 障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏)

2 正常

NT 无法检查

针刺觉检查时常用一次性安全针。轻触觉检查时用棉花。在针刺觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下。*:指位于锁骨中线上的关键点。

C2 枕骨粗隆

C3 锁骨上窝

C4 肩锁关节的顶部

C5 肘前窝外侧

C6 拇指近节背侧皮肤

C7 中指近节背侧皮肤

C8 小指近节背侧皮肤

T1 肘前窝内侧

T2 腋窝顶部

T3 第3肋间*

T4 第4肋间(乳线)*

T5 第5肋间(在T4-T6的中点)*

T6 第6肋间(剑突水平)*

T7 第7肋间(在T6-T8的中点)*

T8 第8肋间(在T6-T10的中点)*

T9 第9肋间(在T8-T10的中点)*

T10 第10肋间(脐)*

T11 第11肋间(在T10-T12的中点)*

T12 腹股沟韧带中点

L1 T12与L2之间的1/2处

L2 大腿前中部

L3 股骨内髁

L4 内踝

L5 第3跖趾关节足背侧

S1 足跟外侧

S2 腘窝中点

S3 坐骨结节

S4-5肛门周围(作为1个平面)

除对这些两侧关键点进行检查外,还要求检查者做肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失。肛门周围存在任何感觉,都说明患者的感觉是不完全性损伤。

1.2.2.2 运动检查项目为检查身体两侧10对肌节关键肌,左右侧各选一块关键肌。检查顺序为从上而下。肌力分为6级。0 完全瘫痪

1 可触及或可见肌肉收缩

2 在无重力下全关节范围的主动活动

3 对抗重力下全关节范围的主动活动

4 在中度阻力下进行全关节范围的主动活动

5 (正常肌力)对抗完全阻力下全关节范围的主动活动

5* (正常肌力)在无抑制因素存在的情况下,对抗充分阻力下全关节范围的主动活应用上述肌力分级法检查的肌肉(双侧)如下。选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神

经支配相一致,并且脊髓损伤时更适合于做仰卧位检查。俯卧位是被禁止的。

C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)

C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)

C7 伸肘肌(肱三头肌)

C8 中指屈肌(指深屈肌)

T1 小指外展肌(小指外展肌)

L2 屈髋肌(髂腰肌)

L3 伸膝肌(股四头肌)

L4 踝背屈肌(胫前肌)

L5 长伸趾肌(拇长伸肌)

S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)

除对以上这些肌肉进行两侧检查外,还要检查肛门外括约肌,以肛门指检感觉括约肌收缩,评定分级为存在或缺失。如果存在肛门括约肌自主收缩,则运动损伤为不完全性。

1.2.2.3 感觉、运动评分

1.3 统计学分析

SPSS13.0统计软件进行统计学分析。本研究涉及的所有统计学检验均为双侧t检验,显著性水平为α=0.05。计量资料数据结果用均数±标准差(x±s)表示。

2 结果

移植后12个月，对所有患者感觉及运动进行评估。各项数据统计运用在移植后及随访过程中未出现死亡病例及相关不良反应与并发症。MRI复查（图A、图B）可见脊髓损伤处在干细胞一直后有修复。

2.1 治疗前后感觉程度的变化比较

肛门外括约肌感觉37例患者中治疗前拥有率16.22%，治疗后为56.76%。

2.2 治疗前后肢体活动的变化比较

肛门外括约肌收缩37例患者中治疗前拥有率10.81%，治疗后为37.84%。

表1 治疗后感觉程度评分比较

表1 治疗后下肢运动程度评分比较

图A

图B

3 讨论

脊髓损伤致残率很高，手术后的效果术前难以预料，一般而言，手术后截瘫指数可望至少提高一级，对于完全性截瘫而言，提高一级并不能解决多少问题，对于不完全性截瘫而言，提高一级意味着可能改善生活质量。干细胞一直为截瘫患者提高一级乃至更多提供了可能。

当今用于移植治疗中枢神经系统疾病的干细胞来源主要有胚胎脑组织、骨髓以及脐血，其中脐血单核细胞被认为是良好的干细胞来源。自从Sanchez和Buzanska等[4,5]报道了脐血MSCs体外可被诱导表达神经元和神经胶质细胞的标志物，用脐血MSCs作为神经元来源替代凋亡或受损的神经细胞治疗神经系统疾病已经成为研究的热点。大量研究表明,MSCs移植能够修复由于外伤导致的脊髓损伤，并通过了电镜切片及MRI证实[6-7]。一些动物实验研究也表明脐血MSCs能改善小儿脑瘫、重症肌无力等神经疾患的神经功能以及替代神经干细胞来修复中枢神经系统损伤[8-9]。本研究应用脐血单核细胞移植治截瘫，治疗后部分患者的临床症状明显改善，生活质量明显提高。有动物实验和临床研究结果证实，脐血MSCs移植后可以迁移到中枢神经受损伤的部位，并快速神经分化[10]代替损伤的神经元，发挥正常神经元功能。移植的MSCs可以分泌大量的神经营养因子，激活受损周边区域处于休眠或功能抑制状态的神经细胞，从而改善机体的神经功能[11]。

脐血MSCs具有含量丰富，来源广泛，易于采集、制备及保存，且免疫应答反应及移植后的移植物抗宿主反应均较低等优点。尽管脐血MSCs的定向诱导分化方面存在困难，但在特定的条件下，脐血MSCs经刺激可诱导分化为表达神经元和神经胶质细胞标记物的细胞，用于移植治疗神经系统疾病，具有明显的优越性[12]。MSCs是一种具有广泛应用前景的干细胞，随着其研究的不断深入,MSCs将有望作为脑移植的供体细胞以及基因治疗的载体用于临床,对截瘫的治疗具有重要意义。由于受病例数量限制和随访时间较短，其远期疗效及副作用还需要进一步观察。

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