婴儿长期反复呕吐318例病因分析

万 宏，万盛华，李香莲

（江西省儿童医院消化内科，南昌 330006）

呕吐是婴儿时期常见消化道症状之一，病因复杂，容易延误诊断，影响疗效及预后。若得不到及时正确的治疗，则会影响婴儿生长发育，易致婴儿反复呼吸道感染，甚至猝死。本文将318例长期、反复呕吐婴儿的临床资料回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年4月至2012年6月,因长期、反复呕吐收入江西省儿童医院消化内科住院的患儿318例，均为非感染因素引起的、反复呕吐超过15 d的病例。其中男191例，女127例，年龄1～12个月。喷射性呕吐32例，非喷射性呕吐286例；吐物为胃内容物，其中64例含胆汁，36例伴消化道出血（呕血34例，黑便8例）。

1.2 实验室检查

入院后均先完善检查明确诊断。318例患儿全部行胸腹部立位X线片、腹部彩超检查。其他检查:上消化道钡餐186例，钡剂灌肠34例，24 h食管pH监测152例，胃镜102例，头颅CT 31例。

1.3 病因分类

318例中，内科疾病147例，占46.2%，其中胃食管反流（GER）103例（占32.4%）、糜烂性胃炎23例（占7.2%）、喂养不当12例（占3.8%）；外科疾病171例，占53.8%，其中食道裂孔疝63例（占19.8%）、先天性肥厚性幽门狭窄32例（占10.1%）、先天性巨结肠27例（占8.5%）。详见表1。

表1 318例婴儿呕吐病因分类

1.4 治疗及转归

由内科疾病引起的147例患儿，通过生活护理指导、更换饮食及药物对症治疗均好转；由外科疾病引起的171例患儿，除2例颅内肿瘤患儿转外院治疗，目前情况不详外，其他患儿均通过体位治疗、复位或手术治疗呕吐好转。

2 讨论

318例婴儿长期、反复呕吐的病因由表1可知共16种。由内科疾病引起呕吐147例（占46.2%），由外科疾病引起呕吐171例（占53.8%）。

2.1 内科疾病

主要为GER、糜烂性胃炎、喂养不当等。

1）GER 103例（占32.4%）。GER是指胃内容物反流到食管，甚至口咽部，分为功能性GER和病理性GER。功能性GER常见于2个月月龄以下婴儿，表现以溢乳为主，多发生在餐后，睡眠时较少发生，生长发育不受影响，随年龄增长症状减轻，通常不需治疗。病理性GER反流频发，且持续时间长，多发生于卧位、睡眠及空腹时。上消化道钡餐造影示5 min内有3次以上钡剂反流至食管提示有反流。食管24 h pH 监测:BoiX-Ochoa综合评分＞11.99和酸反流指数＞4%者诊断为病理性GER，并通过消化道造影除外器质性病变［1］。目前认为食管24 h pH监测是诊断GER的金标准。本组103例GER中，经食管24 h pH监测和上消化道钡餐造影诊断43例，经食管24 h pH监测诊断29例，经上消化道钡餐造影诊断31例。所有病例均予质子泵抑制剂奥美拉唑0.6～0.8 mg·kg－1·d－1，清晨口服，呕吐均有好转。

2）糜烂性胃炎23例（占7.2%）。婴儿期糜烂性胃炎多因食物不耐受症，特别是牛奶蛋白过敏引起，亦有些与幽门螺杆菌（HP）感染有关。本组23例均由胃镜检查确诊，表现为胃黏膜的糜烂，病变部位以胃体为主且为多发性病灶。其中20例胃黏膜病理检查显示嗜酸性粒细胞浸润，食物特异性IgG检验示牛奶蛋白IgG明显升高，考虑此类患儿与牛奶蛋白过敏有关。予饮食回避治疗，更换深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉喂养后呕吐好转。另外3例胃黏膜病理检查示HP感染（+），予三联抗HP治疗1周改洛赛克口服1周后减量至停药，呕吐均好转。

3）喂养不当12例（占3.8%）。喂养不当的患儿多有开奶不当史，患儿哭闹或哺乳时吞下大量气体，哺乳次数过频，哺乳量过多、频繁更换乳品或浓度不合适，哺乳后即平卧或过早、过多地翻动婴儿。对于这类患儿要加强其家长的生活护理指导，避免造成不必要的呕吐。

4）其他。幽门痉挛多在生后即出现间隙性不规则呕吐，多呈非喷射性，吐量较多，为乳汁或凝块，不含胆汁，X线钡餐可见胃蠕动活跃，但钡剂排空慢，幽门管不延长，幽门窦部无鸟嘴状改变［2］，用阿托品解痉治疗后效果好。本组2例功能性便秘予通便、改善饮食及乳果糖口服后大便通畅，呕吐好转。另3例肾上腺皮质功能增生症转内分泌科予氟氢可的松和氢化可的松口服治疗呕吐好转。

2.2 外科疾病

主要为先天性食道裂孔疝、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠等。

1）先天性食道裂孔疝63例（占19.8%）。此类患儿生后即可出现反复呕吐症状，与体位有明显关系。卧位呕吐频繁，立位症状可以减轻，常伴有呕血。X线检查为诊断本病最主要的方法，通过胸片及上消化道钡餐基本可确定诊断及分型。滑动型先天性食道裂孔疝患儿可先试行非手术治疗，部分患儿症状可自行消失，故1岁以内患儿以内科保守治疗为主（常保持竖立位，少食多餐，给稠厚饮食）［3］。其余各型因有可能出现并发症，应优先考虑手术治疗。本组63例中22例行手术治疗，其余均内科保守治疗好转。

2）先天性肥厚性幽门狭窄32例（占10.1%）。此类患儿多于出生后2～3周出现呕吐，呕吐物为奶汁，含较多凝块并带酸味，营养状况差，有6例右上腹可触及橄榄样肿物，行钡餐X线检查和胃肠道彩超可确诊。32例均行幽门肌切开术效果良好。

3）先天性巨结肠27例（占8.5%）。主要表现为低位肠梗阻，以腹胀、呕吐、胎便排出困难为主要表现。腹部立位平片表现为低位肠梗阻征象。A.Pratap等［4］发现腹部平片对新生儿HD的诊断率可达89%。钡灌肠如能见到明确的狭窄段和扩张段是诊断HD的重要征象。巨结肠确诊的金标准是直肠黏膜吸引活检。本组27例均手术治疗好转。

4）其他。消化道畸形检查顺序基本为胸腹部立位X线片、腹部彩超、上消化道钡餐、钡剂灌肠。本组其他消化道畸形均通过检查确诊后行复位或手术治疗。2例颅内肿瘤患儿经头颅CT确诊后家属要求转外院治疗。

总之，对于婴儿长期、反复呕吐应注意详细询问病史、喂养史，细致地观察呕吐的特点、呕吐开始的时间、呕吐与进食的关系、呕吐方式、呕吐物性质、排便情况、伴随症状、前囟张力及全身体格检查，尤其是腹部检查，并完善相关辅助检查，尽快明确病因后进行合理、规范的治疗，预后良好。

［1］中华医学会儿科学分会消化学组.小儿胃食管反流病诊断治疗方案:试行［J］.中华儿科杂志，2006，44（2）:96-97.

［2］邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学［M］.4 版.北京:人民卫生出版社，2010:466.

［3］徐维，冯亮.小儿食道裂孔疝的外科治疗体会［J］.临床小儿外科杂志，2005，4（3）:216-217.

［4］Pratap A，Gupta D K，Tiwari A，et al.Application of a plain abdominal radiograph transition zone（PARTZ） in Hirschsprung’s disease［J］.BMC Pediatr，2007，7:5.