超声引导下罗哌卡因连续股神经阻滞用于20例全膝关节置换术后康复镇痛的疗效分析＊

单海华，朱常花，谢 红，王 琛

（苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏苏州 215004）

全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后应早期进行主动和被动功能训练，以最大限度地改善假体关节的功能。但其术后60%的患者有剧烈疼痛，30%的患者有中度疼痛，显著降低了康复训练的效果［1］。近年来，连续股神经阻滞用于TKA术后康复镇痛渐成新的热点。在神经阻滞的实施中，穿刺置管的定位直接影响神经阻滞镇痛的效果［2］，尽管神经刺激器的使用大幅提高了神经阻滞镇痛的成功率，但因其不能直接看到神经结构，故仍有可能导致神经损伤及镇痛不完善。本文采用超声引导技术进行股神经阻滞镇痛，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级行单侧TKA术患者40例，年龄55～87岁，体质量51～85kg。排除标准：穿刺部位感染、非首次手术、神经系统疾病、不能正确理解疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）的患者。随机分为患者自控静脉镇痛（patient－controlled intravenous analgesia，PCIA）组和患者自控神经干镇痛（patient－controlled nerve analgesia，PCNA）组各20例。两组患者年龄、性别、体质量、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术 两组患者均于L3～4间隙行硬腰联合麻醉，给予0.5%布比卡因重比重液2～3mL，置入硬膜外导管，麻醉平面控制在T10左右。在气囊止血带下，取膝关节前正中切口髌骨内侧入路完成手术，术毕静脉给予格拉司琼6mg。

1.2.2 股神经穿刺置管 术后，患者取仰卧位，患肢外展且外旋15°，采用便携式彩色二维超声仪（MicroMAXX，索诺声公司，美国），高频线阵探头（7～13MHz）。行股神经阻滞时，在腹股沟韧带下方2cm处水平放置探头，长轴与大腿纵轴垂直，待清晰显示髂耻弓筋膜处由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像，采用平面内技术，由大腿外侧皮肤进针（16G静脉注射套管针），穿刺针沿超声束扫描平面向内侧与皮肤成30°～45°进针，经缝匠肌至髂腰肌表面股神经处，回吸无血后注入少量生理盐水，观察扩散情况，若生理盐水在髂筋膜深处股神经周围扩散，即注入负荷量0.25%罗哌卡因15 mL，通过“水分离”技术扩大股神经周围间隙，置入硬膜外导管，导管在股神经周围留置1～2cm，再次通过导管注入少量生理盐水观察扩散情况，如仍在神经周围扩散，即固定导管，否则调整导管直至扩散满意后固定。

1.2.3 术后镇痛 两组患者均于术后接电子镇痛泵（BCDBF，上海博创）行患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）。PCIA组患者行静脉芬太尼镇痛，药物配方：芬太尼1.0mg加生理盐水至120mL，负荷量芬太尼0.05mg，背景剂量2mL／h，PCA每次1mL，锁定时间30min。PCNA组行连续股神经阻滞镇痛，药物配方：0.25%罗哌卡因140mL，负荷量15mL（操作时已注入），背景剂量2mL／h，PCA每次3mL，锁定时间30min。两组患者均于功能锻炼前15min行PCA 1次，持续镇痛2d，任一时间点若患者的VAS评分大于4分，则加服塞来昔布200mg，缓解不佳者肌注哌替啶75mg。

1.3 观察指标 （1）疼痛评分：随访并记录患者术后4、8、12、24、48h静息状态 VAS 评分（rest visual analogue scale，RVAS）和术后48h持续被动运动时的VAS评分（passive visual analogue scale，PVAS），0分＝无痛，10分＝剧痛。（2）康复指数：观测术后12、24、48h患肢主动关节屈曲角度。（3）肌力分级：记录各时间点患肢股四头肌肌力，0为完全瘫痪，1分为可收缩，2分为不能抗重力，3分为抗重力不抗阻力，4分为可抗弱阻力，5分为正常。（4）镇静程度采用Rameasay镇静评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为不易唤醒，6分为深睡状态、不可唤醒。1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。（5）不良反应：包括尿潴留、低氧（定义为SpO2＜90%）、恶心、呕吐及加用镇痛药情况。（6）随访：镇痛结束4周后，电话随访所有患者，询问有无下肢感觉、运动障碍，置管部位有无感染等。

1.4 统计学处理 应用SAS8.2统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

硬膜外导管沿股神经横向置入，且导管头端紧贴其表面，局部麻醉药液分布于股神经周围（图1）。镇痛效果、康复指数见表1～2。PCNA组术后恶心、镇静过度和加用镇痛药例数少于PCIA组（P＜0.05）。术后4周随访所有患者，未出现置管部位感染及患肢感觉运动障碍，见表3。

图1 股神经旁置管的超声图像

表1 两组患者VAS评分（±s，分，n＝20）

表1 两组患者VAS评分（±s，分，n＝20）

＊：P＜0.05，与PCIA组比较。

组别RVAS 4h 8h 12h 24h 48h PVAS 48h PCIA组 0.4±0.3 2.3±0.7 3.9±1.0 1.7±0.6 1.3±0.7 4.6±1.0 PCNA组 0.4±0.2 0.6±0.3＊1.8±0.4＊1.2±0.5＊0.8±0.6＊ 2.1±0.8＊

表2 患肢主动关节屈曲角度（±s，°，n＝20）

表2 患肢主动关节屈曲角度（±s，°，n＝20）

＊：P＜0.05，与PCIA组比较。

组别12h 24h 48h PCIA组29.5±4.5 32.9±4.4 47.4±3.5 PCNA组 28.6±4.6 46.4±4.3＊ 66.4±4.2＊

表3 术后不良反应情况（n，n＝20）

3 讨 论

TKA术后患者在完善镇痛下早期行康复训练可以使患侧膝关节活动比较容易，对防止术后粘连、缩短术后恢复时间、减少因长期卧床而产生的心血管及肺部并发症有积极意义［3］。静脉镇痛操作简便、不影响肌力、适用范围广，但药物作用于全身，不良反应较多。硬膜外镇痛效果确切，全身不良反应较少，临床上普遍采用，但此法有低血压及尿潴留等不良反应，且膝关节置换老年患者居多，围术期易出现下肢深静脉血栓形成和肺栓塞［4］，为预防该并发症，患者在术后需应用抗凝药物，有增加硬膜外血肿的可能性，限制了硬膜外镇痛的临床使用。

近年来，有连续股神经阻滞用于TKA术后镇痛的报道，其阻滞镇痛成功的关键是确保局部麻醉药在神经周围充分扩散。临床上用于神经阻滞定位的方法有解剖定位、异感定位、神经刺激器定位及超声定位等。只根据解剖标志和异感定位的盲探法不能观察到局部麻醉药的扩散，不能保证效果，且不可避免地损伤神经及周围血管，即使神经刺激器也难以达到完善的效果，而且还可能直接损伤神经。超声引导可以直接看到神经结构及穿刺针，并能准确地将导管前端放置在股神经表面，确保局部麻醉药液分布于股神经周围（图1），明显提高阻滞效果。国外已广泛应用［5］，但此方法国内报道较少。

TKA术后患者的疼痛特别是运动时的疼痛很大部分原因是由于股四头肌的痉挛引起的［6］，静脉镇痛并不能使痉挛的股四头肌松弛。而TKA术后良好的神经阻滞，不仅能提供和硬膜外镇痛同样的效果，而且并发症更低［6－7］。本研究表明，术后4h因蛛网膜下腔阻滞麻醉作用两组患者VAS评分相似；PCNA组术后8、12、24、48h的RVAS和术后48h的PVAS评分明显低于PCIA组，可能因为连续股神经阻滞时局部麻醉药在髂筋膜深面向头侧弥散，可同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经［8］，故显著缓解TKA术后患肢的静息痛和运动痛，有利于患肢关节主动康复锻炼。罗哌卡因连续股神经阻滞的常用浓度为0.2%，24h最大总量为800mg［9］。Scott等［10］研究发现，罗哌卡因的运动神经阻滞作用和浓度呈正相关，0.2%罗哌卡因可达到最佳镇痛和最小的运动阻滞的平衡。本研究为了达到康复锻炼时更完善的镇痛，故采用更高浓度罗哌卡因（0.25%）。结果发现，两组患者术后各时间点肌力无差异，除4h因蛛网膜下腔阻滞麻醉作用尚未消退外其余各时间点肌力均达到3级，表明0.25%罗哌卡因不影响患肢关节主动康复锻炼。由于连续股神经阻滞能松弛痉挛的股四头肌且肌力可达到3级，因此，其术后24、48h患肢主动关节屈曲角度明显大于PCIA组，而术后12h患者膝部明显渗血肿胀，影响患肢主动关节屈曲，故两组屈曲角度无差别。PCIA组恶心、镇静过度的例数较多与阿片类药物不良反应有关。PCIA组有7例患者术后12h左右自觉术侧膝部胀痛难忍，加服塞来昔布或肌内注射哌替啶后好转，而PCNA组仅1例患者加服塞来昔布，考虑可能与股神经导管移位有关。术后随访未见穿刺引起股神经功能障碍的并发症，显示了超声引导可视化的特点。

综上所述，与静脉芬太尼镇痛相比，超声引导下0.25%罗哌卡因连续股神经阻滞用于TKA术后镇痛，效果良好，对下肢肌力影响轻微，并发症发生率低，是TKA术后较为理想的镇痛方法。

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［9］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［10］Scott DA，Chamley DM，Mooney PH，et al.Epidural ropivacaine infusion for postoperative analgesia after mafor lower abdominal surgery a dose finding study［J］.Anesth－Analg，1995，81（5）：982－986.