乳腺肿块切除术后手术野的超声随访价值

范海波 宋红 焦阳 石秋玲 林琪

乳腺占位性病变是一种常见的疾患，其中乳腺癌目前在女性恶性肿瘤中居第二位，严重危害女性的健康与生命。乳腺肿块切除术后手术野改变，尤其似恶性肿瘤样声像者，难以鉴别其属于术后非占位改变，还是肿瘤的复发、再发。本文对深圳市人民医院暨南大学第二临床学院超声随访的256例乳腺肿块切除术后患者不同时期手术野各种声像的特征进行总结对比研究，以探讨超声在乳腺肿块切除术后随访中的价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2008年7月～2011年10月进行乳腺肿块切除手术并彩超检查随访的256例患者。患者均为女性，手术时年龄18～74岁，中位年龄44.5岁。其中良性肿块100例，恶性肿瘤156例。

1.2 研究方法 分别于术后2～7天、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月进行复查，包括临床触诊、超声检查等。对于超声怀疑恶性病变患者或者超声虽无怀疑恶性病变，但是患者心理负担严重，主观强烈要求患者，进行穿刺或手术。超声检查使用philipsiU22，迈瑞DC-6.等仪器，采用5～12MHZ探头检查。患者取仰卧位，充分暴露胸部、腋窝、胸骨上窝及锁骨上窝等部位。详细记录手术野各种声像的大小、数目、形态、内部回声、有无融合、边界、边缘及后方回声变化。彩色多普勒（CDFI）记录病灶内部及周边血流分布、最大速度（Vmax）、阻力指数（RI）等。然后存储图片并提出诊断意见。

2 结果

256例乳腺肿块切除术患者均行超声复查，其中45例行穿刺活检，5例行手术治疗，包括：脂肪坏死1例（术后1年超声误诊），肉芽肿1例（术后2年超声误诊），顽固性血肿1例，肿瘤残留2例。超声提示恶性病变4例，病理证实残留2例、误诊2例(脂肪坏死及肉芽肿各1例)；单纯疤痕168例，经病理证实32例；良性并发症84例，经病理证实14例。其余病例未做病理，经临床观察无恶性进展趋势。本组病例追踪至目前为止，手术野未发现复发病例。

2.1 超声特征

2.1.1 单纯疤痕 因手术方式及切除范围不同，其超声表现多样：大小不等，随时间推移，范围可缩小；形态可规则或不规则，边界可清或不清。早期内部以低回声为主，随时间推移，内部可呈等或混合回声，晚期可出现钙化灶。后方回声可无变化或衰减。CDFI均未见血流信号。

2.1.2 早期异常声像 （1）淋巴囊肿：发现于术后7天～3个月。形态规则，边界清晰，内部呈无回声，随时间推移，内可出现点状回声。后方回声增强。CDFI无血流信号。（2）水肿、血肿：发现于术后2天～3月。形态可规则或不规则，边界可清或不清，内部早期呈无回声，随时间推移，内可出现点状回声。后方回声无变化或稍增强。CDFI无血流信号。（3）恶性肿瘤的残留：本组2例残留病例分别发生于术后47天及15天；因术前手术医生估计不足，行区段切除术。术后手术野超声见异常声像：大小分别约5.0mm×4.1mm,10.2mm×5.2mm，形态不规则，边界欠清，内部均呈低回声，回声不均，无包膜，后方回声无明显变化。彩色多普勒均可探及少量血流信号（如图1，图2），表现为动脉血流频谱(Vmax:12.1cm/s,RI:0.46)。

图1 肿瘤残留二维声像图

图2 肿瘤残留彩色多普勒声像图

2.1.3 稍晚期异常声像 （1）脂肪坏死：发现于术后2个月～3年。大小不等，形态可规则或不规则，边界不清，内部可呈低回声、等回声伴钙化或混合回声。后方回声可无变化、增强或衰减。CDFI无血流信号。（2）肉芽肿：发现于术后1个月～2年。大小不等，形态不规则，边界不清，内部呈低回声伴沙样或混合回声，后方回声无变化或衰减。CDFI无血流信号或见少量血流信号。

3 讨论

乳腺肿块切除术（乳腺癌根治术除外）后可导致结构改变、局部积液、瘢痕、水肿、皮肤增厚及营养不良性钙化等术后改变及良性并发症、恶性病变的残留或复发等。单纯依靠临床触诊及钼靶检查很难确切评价保乳术后的乳腺水肿等表现，结合高频超声检查可提高诊断率。且术后早期由于不适合行钼靶、核磁等检查，超声在此期随访中具有不可替代的作用。

乳腺肿块切除术后手术野单纯疤痕可为形态不规则、境界不清的团块状；或呈边缘不整、毛糙的不均质回声；甚至出现钙化灶等。但其特征为贯穿皮肤层、浅筋膜层、腺体层，甚至达胸大肌浅部，无占位效应，无血流。继之，范围及内部回声呈规律变化。本组病例超声随访均正确提示为疤痕声像，无一漏误诊。

乳腺手术野早期的淋巴囊肿、水肿[1]、血肿[2]等并发症，一般为无回声，且动态观察，呈一定规律性，较易鉴别。本组病例中早期并发症无漏误诊。肿瘤残留一般术后时间短，且术前对病情估计不足，切除范围相对小，且具备恶性病变的特征性[3]，可诊断。

乳腺手术野稍晚期的并发症：脂肪坏死分为腺外和腺内两型[4]。腺外型肿块超声检查位于脂肪层，易诊断；腺内型肿块位于乳腺实质内，声像图表现多样，边缘可呈毛刺状，甚至后方回声衰减，CDFI可出现彩色血流信号闪烁伪像等。与乳腺癌表现极为相似，还可能伴腋窝淋巴结肿大，易误诊。本组病例中1例误诊为恶性病变。肉芽肿[5]可具有占位效应，可出现沙粒样钙化，且CDFI可见少量血流信号，与乳腺癌表现极为相似，本组病例中1例超声误诊为恶性病变。局部复发，一般手术野复发不多见，但亦有报道[6],也具备恶性病变的特征。

超声检查对特征明显的手术野各种声像，诊断准确率较高。对图像不典型、特异性不强、存在交叉声像的手术野改变，存在一定的误诊情况。需结合临床及其他检查手段，必要时穿刺活检，以减少误诊率。总之，超声在乳腺肿块切除术后手术野的随访中具有较高的应用价值。

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