32例偏子宫角妊娠人工流产体会及文献复习

王志宏，武英伟(.承德医学院附属医院产科，河北承德 067000;.承德医学院附属医院检验科)

传统的人工流产术是非直视下手术，术后残留是常见的并发症，文献报道发生率为0.17-1.23%[1-2]。孕囊着床位置异常是术后残留的常见原因之一[3]。偏子宫角妊娠(near corneal pregnancy，NCP)是指孕卵附着在近宫腔的偏子宫角部位，虽向宫腔侧发育但不向间质部发育[4]。由于胚胎着床位置特殊，增加了人工流产术的难度和风险，使术后残留的发生率增加。本文分析了我院门诊32例偏子宫角妊娠行人工流产患者的临床资料，探讨如何有效预防偏子宫角妊娠人工流产术后残留。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月至2011年6月我院门诊要求人工流产的700例健康早孕妇女，32例术前常规阴道B超检查发现:子宫体腔中轴处未见孕囊，孕囊偏离子宫体腔中轴左侧或右侧，且与宫腔相连，超声提示偏子宫角妊娠。患者年龄25±4.5岁，孕周6-8周，既往人流次数1-3次，未产妇12例、经产妇20例，带器妊娠10例，32例均无明显腹痛、阴道出血等症状。

1.2 手术方式及术后随访情况

1.2.1 普通人工流产术:32例偏子宫角妊娠中10例行普通人工流产术。术前术者不清楚孕卵着床位置(患者术前B超检查资料由登记员保存)，行常规普通人工流产术。⑴其中3例负压吸引结束后检查吸出物，有蜕膜组织未见绒毛组织。嘱患者饮水待膀胱充盈后，B超检查见一侧宫角部位无回声或中强回声，于腹部B超监测下再次行吸刮宫术。①其中2例吸出组织中见绒毛组织，术后1周再次复查未见异常。②另外1例二次吸刮术中阴道持续出血，停止操作给予缩宫素宫颈注射后出血减少。嘱患者口服米非司酮50mg，2次/d，连用3天;动态监测血HCG，1周后由＞10000mIU/ml降至200mIU/ml;腹部B超监测下行第三次吸刮宫术，吸出组织送病检为胎盘和绒毛组织。⑵另有3例负压吸引结束后检查吸出物，可见绒毛组织，术后阴道出血持续7-15d，复查B超见一侧宫角部位有中强回声，大小为0.8-2.0cm;腹部B超监测下再次行吸刮宫术，吸出组织送病检为胎盘和绒毛组织。

1.2.2 超声或腹部B超引导下人工流产术:32例中22例在阴道超声或腹部B超引导下行人工流产术。其中4例术后1周复查B超提示一侧宫角部位有中强回声，大小0.5-1.0cm，腹部B超监测下再次行清宫术，吸出组织送病检为胎盘和绒毛组织。

2 结果

32例偏子宫角妊娠患者手术方式及术后残留或漏吸情况见附表。32例偏子宫角妊娠病例，术后总残留及漏吸率为31.25%。

附表 32例偏子宫角妊娠患者手术方式及术后残留或漏吸情况

3 讨论

偏子宫角妊娠(NCP)易向子宫角妊娠(CP)发展，子宫角妊娠(CP)是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育。偏子宫角妊娠(NCP)的诊断标准是:①术前:子宫横切显示横径增宽，一侧宫角未突出;子宫体腔中轴处未见孕囊，孕囊偏离子宫体腔中轴左或右侧，且与宫腔相连;孕囊四周均见宫体肌层包绕，孕囊外侧缘距子宫肌层浆膜面＞5mm。②术中:超声监护下吸刮宫术可吸出孕囊，吸出物送病理检查见绒毛。③吸刮宫术后复查B超无明显异常回声。子宫角妊娠(CP)的诊断标准如下，符合下述一项即可考虑为CP[5]:①腹痛，阴道流血伴子宫不对称增大，继以流产或阴道分娩;②直视下发现宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位;③胎盘滞留在子宫角部。

本文32例施行人工流产的偏子宫角妊娠患者，术后总残留及漏吸率为31.25%，明显高于文献报道[1-2]。尤其是在术者不清楚孕囊位置时的非直视下普通人工流产时，术后漏吸及残留发生率为60%;而在超声监测下施行人工流产术时术后残留发生率仅为18.18%。偏子宫角妊娠时孕囊位置偏离子宫体腔中轴，而人工流产时的负压吸引管弯曲度较小，吸管不容易到达孕囊着床位置，使术后残留率增加，如果术前未引起重视，行常规普通非直视下人工流产，残留及漏吸机会明显增加。因此，为避免医患纠纷，对于术前诊断为偏子宫角妊娠的患者，术前一定向患者交代术后有残留需二次清宫的可能;应选择由专业超声医师在腹部B超监测下的人工流产术，在超声引导下，吸管小心进入患侧子宫角位置进行负压吸引。

对于要求人工流产的早孕患者，术者一定要清楚B超检查结果中孕囊的着床位置，注意偏子宫角妊娠和宫角妊娠的鉴别。当B超发现孕囊偏离子宫体腔中轴左或右侧时，注意孕囊是否与宫腔相连，一侧宫角是否突出以及孕囊外侧缘距子宫肌层浆膜面是否＞5mm，以明确是否宫角妊娠，以及除外双角子宫或纵膈子宫。黄勤报道[4]，偏子宫角妊娠人工流产术前B超检查提示孕囊或包块外侧缘距子宫肌层浆膜面＞5mm者，在B超监测下吸宫容易一次成功，＜5mm者易发生破裂和吸刮术中穿孔。如果B超检查一侧宫角明显突出，且孕囊外侧缘距子宫肌层浆膜面＜5mm，尤其当患者已出现腹痛、阴道流血、腹膜刺激征等症状时，应考虑为宫角妊娠，并及时行开腹或腹腔镜手术，以免出现破裂休克症状。

由于近宫角位置子宫肌层较薄，偏子宫角妊娠患者人工流产时或手术后子宫收缩力差，容易出血。米非司酮是近年来用于药物流产的主要药物，它是一种孕酮拮抗剂，服用后与体内的孕酮受体结合使子宫内膜萎缩、绒毛停止生长致胚胎死亡。如果对术前诊断偏子宫角妊娠患者给予米非司酮口服使胚胎活性降低或死亡后，再施行人工流产术可减少术后出血或术后残留，或在人工流产术后口服米非司酮可使残留组织排出[6]。

[1]常青，万爱红，刘芳，等.全程超导可视人工流产的应用[J]医药论坛杂志，2007，28(21):83-85.

[2]张冬梅.人工流产并发症及防治[J].中国实用医药2010(1):54-55.

[3]唐厚秀.影响人工流产不全或漏吸的相关因素分析及防治对策[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(2):131-132.

[4]黄勤，方爱华，陈勤芳.超声检查偏子宫角部妊娠的诊断价值[J].中国临床医学，2010，17(6):414-416.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社.1999.1336.

[6]王海云，帅文，陈翠琴，等.口服米非司酮预防早孕人流不全的临床研究[J].生殖与避孕，2007，27(10):684-687.