彩色多普勒对肝硬化上消化道出血门静脉血流动力学的分析

张宏女

（扬州市第三人民医院 B超室，江苏 扬州 225000）

肝硬化门静脉高压，侧支循环建立，食管胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化患者主要致死原因之一[1]，彩色多普勒对门静脉血流的检测是一种无创检查，早已应用于临床。笔者重

点探讨肝硬化门静脉血流动力学改变与食管胃底静脉曲张破裂出血关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007年3月至2011年3月我院门诊及住院患者118例，男76例，女42例，年龄33～82岁，平均48.6岁。入院患者必须符合标准：肝硬化和内镜下证实食管静脉曲张。肝硬化的诊断依据为肝脏活检和（或）临床症状及体征、血化验检查（肝功能、肝纤维化指标）和B超、CT检查等。无消化道出血或轻度食管静脉曲张60例，上消化道出血或重度食管静脉曲张58例。对照组，选择查体正常的同年龄组健康人48例，男25例，女23例，平均44.3岁 。所有患者及对照组均在禁食12h后上午8：00～10：30进行检查。

1.2 仪器与方法

仪器为飞利浦飞凡超声诊断仪，探头频率3.5MHz，方法：测量门静脉主干内径（发出左右支前1.0cm处）、速度、血流量、血流频谱、胃左静脉内径及分流指数；脾静脉内径、速度、血流量。

1.3 统计分析

测量数据采用均数±标准差表示，采用SPSS统计软件进行分析，采用均数t检验和方差分析。P＜0.05为差异有显着性意义。

2 结 果

各组间比较差异均有显着性意义（P＜0.05）。见表1～表3。

正常组门静血流频谱随心动周期变化有明显的波动幅度。肝硬化未出血组的波动幅度减小，肝硬化出血组波动幅度消失呈平直型，当最大速度与最小速度之差＜4.2cm/s，提示有上消化道出血可能。

表1 各组门静脉有关参数比较（±s）

表1 各组门静脉有关参数比较（±s）

血流量（mL/min）正常组 48例 1.18±0.13 18.28±3.5 1092±253肝硬化未出血组 60例 1.38±0.12 17.8±2.0 1354±326肝硬化出血组 58例 1.53±0.18 13.2±3.3 1548±331例数 门静脉内径（cm）平均速度（cm/s）

表2 胃左静脉有关参数

表3 脾静脉有关参数

3 讨 论

肝硬化门静脉高压症病理机制十分复杂，目前大多数学者认为肝脏在各种致病因素作用下，肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏，假小叶再生结节形成，引起肝内血管受压、变细，肝血管床减少，导致门静脉阻力增加，肝动脉、门静脉、肝静脉之间失去正常关系，相互之间出现短路即分流等是门静脉高压的主要发病原因，另肝硬化患者肝功能较差，肝脏灭活、解毒能力下降使某些血管活性物质和毒素增加，因而门静脉系统呈高动力状态，门静脉血流量增加。正常人门静脉、脾静脉的内径、血流速度、血流量和门静脉压都维持在一定范围[2]，肝硬化时，门静脉压力增高[3]，门静脉和脾静脉内径增宽，门静脉侧支循环开放，其中食管胃底静脉曲张，当压力达到一定值时，门静脉血液回流受阻，曲张的食管胃底静脉破裂出血[4]。研究报道门静脉血流动力学有助于预测评价有无消化道出血及其可能[5，6]。门静脉高压出血病理机制：门静脉高压患者，门静脉系统呈高动力、高阻力状态，门静脉及食管、胃壁血液回流受阻，胃壁内黏膜下动静脉短路开放，造成胃黏膜的缺血、缺氧，食管及胃壁易受伤，如不小心吃粗纤维或稍硬一点食物就会出现消化道出血[7]。血流动力学研究有助于判断门静脉高压并发症食管静脉曲张破裂出血的危险性。由于超声技术的发展已被广泛用于门静脉的血液动力学研究，许多新的门静脉血流动力学超声正常值正在逐渐建立，在临床用于肝硬化患者的肝功能及食管胃底静脉曲张破裂出血的预测和评价[8]。本研究结果发现，肝硬化组门静脉、脾静脉内径明显大于正常对照组，血流量明显高于正常对照组，血流速度低于正常对照组。上述比较差异有统计学意义，与文献[9]报道一致。并且随着门静脉阻力增加和侧支循环的建立，门静脉血流速度降低[10]。说明肝硬化门静脉高压时，内脏处于高动力循环状态。肝硬化出血组与未出血组门静脉及脾静脉血流量、平均速度对照比较，有显着性差异。但有少数（9例）出血患者，表现为低动力学状态，且发现出血量越大的患者其门静脉血流量反而低于正常，可能消化道大量出血后，局部压力下降，全身血容量降低导致门静脉血流量降低。胃左静脉分流指数越高，肝硬化门静脉高压症患者消化道出血可能性越大[11]，本研究发现胃左静脉分流指数＞0.125时其预测出血的敏感性、特异性、准确性分别为92.5 %，96%，91.7%。门静脉的血流频谱形态随心脏的周期性搏动呈一定的波动幅度，频窗大而规则，而肝硬化门静脉高压患者门静脉多普勒频谱形态随心脏搏动而波动幅度降低，即Vmax与Vmin之差减小，频窗缩小，其原因可能是由于门静脉压力增高部分抵消了由于右心房收缩作用于腔静脉的压力。当门静脉压力增高到一定值时，门静脉血流速度进一步减慢，血流频谱已不受心脏搏动的影响，门静脉的Vmax与Vmin差值＜4.2cm/s，波动幅度消失呈现为直线型，频窗也完全消失，此时出血可能性很大。当门静脉的侧支循环建立较好或有分流时，门静脉速度低但压力并不高，其频谱仍有一定的波动幅度，并有频窗，出血的可能性也不大。所以应结合血流频谱综合考虑才能正确诊断。

综上所述，彩色多普勒对肝硬化患者门静脉、脾静脉内径、血流速度、血容量、血流频谱及胃左静脉分流指数的检测，对预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及临床药物疗效的观察有重要价值。但门静脉血流的检测受较多因素的影响，如兴趣区的选择、取样线与血流方向的夹角，进餐、运动、机器性能等等，必须去除诸多影响因素，才能保证结果的客观性。

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