婴幼儿肠造瘘围手术期的管理

2012-09-20 12:13:40徐玉香徐亚娟陈翔汪殷明胡润仪张晓明

护士进修杂志 2012年7期

徐玉香徐亚娟陈翔汪殷明胡润仪张晓明

（南京医科大学附属南京儿童医院，江苏南京210008）

婴幼儿肠造瘘术是将小肠或结肠放在腹壁［1］，做成暂时性人工肛门，让肠道内容物通过肠造瘘口排出，暂时不进入远端肠腔，尽早恢复肠道畅通和血液供应。婴幼儿肠造瘘围手术期管理包括细致的术前准备和全面的术后评估、观察，对家属进行详尽的肠造瘘护理指导，及时发现和处理肠造瘘术后并发症，对每个病例实行专案管理，确保2～6个月后将肠造瘘口顺利闭合，恢复正常排便方式。现将我科2008年10月～2011年6月收治的148例肠造瘘患儿围手术期管理体会进行总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2008年10月～2011年6月我院新生儿外科收治的肠造瘘患儿148例，男116例，女32例；年龄0～6个月；体重2.1～6.0kg。其中，先天性肛门直肠畸形47例（31.8%），先天性巨结肠43例（29.1%），坏死性小肠结肠炎20例（13.5%），先天性肠闭锁16例（10.8%），其他疾病22例（14.8%）。

1.2 结果本组148例中，2例病人在手术后因病情危重死亡，5例失去随访，未返回医院行二次手术；141例肠造瘘病人接受了肠瘘闭合术，具体造瘘情况（表1）。

表1 141例肠造瘘病人行肠造瘘术情况

2 围手术期管理

2.1 家属的心理状态评估和支持本组均为急诊手术患儿，大多数家长对手术效果、术后护理和恢复、远期生活质量过度担忧，知道患儿术后带有造瘘口，家长的心理压力更加大，表现出高度紧张、恐惧、担心、焦虑、自责等不安心理。护理措施：（1）医护人员热情、主动接待，介绍患同种疾病已行肠造瘘手术患儿的家属之间互相认识，增加内心的共鸣，情感的支持；（2）向家属讲解肠造瘘不是永久性人造肛门，2～6个月将造瘘口关闭后就可恢复正常排便方式，使家属有勇气面对事实；（3）术前针对患儿实际情况，结合以往病例手术效果、逐步向家属讲解疾病知识、治疗方案、术前准备、手术方式、麻醉特点及预期等效果；（4）鼓励家属建立一种积极的心态，投入到患儿的护理过程中；（5）建立造口治疗师与家属之间见面会制度，由造口治疗师负责讲解造口的相关问题，使家属建立信心。

2.2 造瘘口定位关注点（1）术前患儿病情允许条件下必须详细检查，造口治疗师参与术前的定位讨论（先天性肛门直肠畸形病人通常采用乙状结肠造口术［2］，造口位于左下腹部，将造瘘口置于尽可能接近降结肠的位置以减少脱垂的发生）；（2）紧急手术病人（先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎、肠套叠、肠闭锁等）术前不允许做进一步检查，术中由医生综合患者的具体情况，精心设计手术：肠管游离时尽量充分，结肠牵出要做到无张力，注意肠管血供的保护，缝合近端肠管的浆肌层与切口侧腹膜，以防今后肠管脱垂发生［3］；（3）腹腔存在感染，术中需放置一根腹腔引流管，造瘘口和引流管之间的最短距离≥2.0cm（修剪造瘘袋后），才能保证造瘘袋的有效粘贴；（4）实行双腔分离造瘘时，两个独立造口之间的最小距离≤2.0cm（施贵宝公司提供的C3837型造瘘袋并进行改进）或≥5.0cm（康乐保2115型），才能保证造瘘袋的有效粘贴；（5）脐带未脱落，术后影响造瘘袋粘贴时，先行二次断脐，充分消毒脐跟部后再粘贴，每次更换造瘘袋时充分消毒，造瘘袋的应用对脐带的脱落过程没有明显影响；（7）术中切口和造瘘口分别缝合后，医生在手术切口和造瘘口缝合面上常规均匀涂洒一层皮肤保护剂［4］（医用生物胶水）达到局部保护和隔离作用。肠造瘘口与手术切口通常在一个平面上，垂直切口时造瘘口置于切口的最下段，冲洗或更换造口袋时可以最少程度污染切口；水平切口时造瘘口置于切口的最外侧。

2.3 术后与主刀医生进行沟通，了解患儿术中的原发疾病诊断名称、病变部位、已行手术的方法、造瘘口的位置和方式等信息有利于护理病人。

2.4 术后观察（1）观察肠造口黏膜的颜色，正常为牛肉红或粉红色，表面光滑、湿润，如果发现肠黏膜呈暗红色或夹杂少许黑色改变，立刻向医生了解术中本段肠管血供情况，警惕造瘘口缺血、坏死的加重，通常暂停使用造瘘袋，用无菌凡士林纱布覆盖造瘘口，患儿置入电暖箱内便于观察；（2）观察外露肠造瘘口的高度，理想的高度宜为1～2cm，低于这个高度易发生造口回缩，应警惕；（3）观察手术切口、肠造瘘口、引流管和脐带之间的关系，必要时用皮尺测量它们之间的距离并记录，作为修剪造瘘袋底盘大小的重要依据。

2.5 粘贴造瘘袋的技巧（1）首次应用时造瘘袋口直径大小选择比肠造瘘口直径大1～2mm，因为手术后患儿常伴有低蛋白血症、肠管黏膜肿胀明显，如果造瘘袋口直径修剪不恰当会影响造瘘口黏膜血液循环，反而使肠管肿胀加重，甚至出现肠黏膜缺血样改变，通常随着临床病情的好转造瘘袋的直径大小需经常调整；（2）新生儿腹部平坦，体表面积相对较少，肠造口期间脐部残端通常还未脱落，粘贴前可以酌情修剪造瘘袋底盘的周边形状，尽量暴露出脐部残端，方便进行脐部护理；（3）根据造瘘口的直径和形状决定采用具体的粘贴方法；（4）封口方向放在身体外侧，有利于排放粪便和清洗造瘘袋，减少护理过程中患儿受凉的机会；（5）小肠造瘘患儿换袋选择空腹时进行易使换袋顺利完成。

2.6 肠功能的评估

2.6.1 观察肠造瘘口排气情况肠造瘘术后通常在24～72h排气，指导家属如果发现造瘘袋外观鼓胀［5］，说明肠功能开始恢复，应立即打开封口条排气。

2.6.2 观察肠造口排便的首次时间排便与造瘘部位有一定关系，乙状结肠造瘘排便时间最早。通常术后从肠造口排出少量鲜红色或淡红色的血性液体，0～72h通常会排出墨绿色稀便或粘稠胎便，96～120h造瘘口仍无粪便排出，可以通过肠造瘘口插入一根16F无菌橡胶肛管，注入适量的石蜡油或温生理盐水刺激排便。

2.7 营养支持术后禁食期间提供肠外营养［6］；从肠造瘘口中排出粪便、肠鸣音恢复、无呕吐、腹胀消失后考虑经口喂养。小肠造口的特点粪便不成形、营养物质吸收相对困难，通常建议家属暂停母乳喂养，选择特殊营养配方奶，例如选择氨基酸特别配方奶粉喂养直到二次手术完成后，经济条件能支撑时最好再持续1～2个月，逐渐过渡到普通配方奶或选择母乳喂养，促进营养物质吸收，确保患儿生长发育良好。

2.8 旷置肠管的管理行双腔造瘘和单腔造瘘时伴随旷置肠管的存在，术后肠道内容物经肠造口排出，无肠内容物通过而且空置的肠管即为旷置肠管。传统观点［7］认为，肠管在旷置期间因无肠道内容物进入，没有粪便污染，减少了感染的机会，有利于受损肠壁黏膜的修复，故一般采取“静息”管理。近来对旷置肠管的管理日趋重视，刘海峰等［7］发现婴幼儿行肠造瘘闭合术时，旷置肠管均存在不同程度的废用性萎缩和肠炎症状，旷置肠管的病理性改变将会影响到肠造瘘闭合术的手术效果，除术中肠管吻合困难外，还可导致吻合口狭窄［8］，肠功能恢复慢，故应重视对旷置肠管的护理干预。我科从术后平均第四周起管理旷置肠管：（1）单腔造瘘时从肛门注入，从肛门排出，双腔造瘘时从远端造瘘口注入，从肛门排出；（2）首次执行清洁回流灌肠，能将肠腔内的残留粪质、粘液、脱落细胞及病原体、炎性细胞等特定细菌有效清除；（3）第二次执行稀米糊或粪便回输：首先清洁造口袋封条并打开，操作者用一次性50ml注射器从造瘘袋内抽出50ml粪便，乳头套上针帽放在清洁固定容器内，必要时给予保暖，操作者用石蜡油润滑一根16F橡胶肛管后立即从远端造口或从肛门内插入5～10cm后连接50ml注射器缓慢推入粪便，指导家属注意观察并记录从肛门口或从远端造瘘口排出粪便的时间和性状，每天1～2次，减轻旷置肠管的废用萎缩程度，患儿出院后家属持续进行直到二次手术前。

2.9 肠造瘘闭合术术前肠道准备首次用温生理盐水经近、远端分别行清洁回流灌肠，根据医嘱每天再给予药物肠道内保留，通常7～10d。通常选择注入甲硝唑、思密达，对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有固定、抑制作用，对肠壁黏膜有覆盖保护能力，起到控制肠道感染、消除炎症、修复溃疡。

2.10 有效完成肠造瘘家属护理学习计划

2.10.1 家属学习目标（表3）

2.10.2 家属学习形式（1）住院期间：拜访患有同类疾病的患儿和家属、面对面讲解、人体肠造口模型示范和练习、阅读造口宣传手册等；（2）出院后：专业造口师电话随访（表4）、造口门诊随访。

2.10.3 家属学习计划（表5）

2.10.4 病例专案管理每个病人建立一份档案袋，科室自己保留，具体内容包括（1）病人基本信息；（2）第一次肠造瘘手术相关内容；（3）肠造瘘家属学习目标评估表；（4）造瘘口的护理方法评估表；（5）肠造瘘患者的出院随访计划表（预约）；（6）第二次住院简要经过；（7）附加部分。