治疗性沟通系统对胃癌患者围手术期应对方式及心境状态的干预效果研究

魏曾曾 王维利 洪静芳

（1.安徽医科大学第二附属医院急诊外科，安徽 合肥230601；2.安徽医科大学护理学院，安徽 合肥230601）

近年来，全球胃癌新增患者约80万例，死亡人数超过63万例。我国的胃癌年患病率300.87／10万，年死亡率29.31／10万，均为世界平均水平的2倍以上［1］。手术在胃癌治疗中占有非常重要的地位。但由于胃癌症状影响、预后不良及手术花费高等原因，患者往往心境状态较差。肿瘤患者的负性情绪与应对方式密切相关，积极应对有助于缓解心理压力、保护心理健康，而消极应对则催生更多负性情绪［2］。对患者而言，他们尤其希望从医护人员处获得疾病相关信息［3］。治疗性沟通系统为最能体现护士职业价值的三大护理行为之一，其强调信任性治疗关系的建立与维持，注重在此基础上的个性化评估及针对性评估后的目的性干预［4］。本研究以胃癌患者围手术期应对方式及心境状态为立足点，以治疗性沟通系统为干预手段，旨在优化患者应对行为，改善不良心境，提高整体功能状态。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例选择 2010年11月～2011年10月，连续收集合肥市两家三级甲等医院三个胃肠外科诊治的胃癌患者为研究对象。纳入标准：（1）经临床病理学确诊为胃癌的拟手术患者；（2）年龄在18岁以上；（3）明确自身疾病诊断；（4）无语言沟通障碍；（5）对该研究知情同意。排除标准：（1）合并其他严重威胁生命的疾病；（2）有认知障碍及精神疾病的患者。

1.1.2 样本量 本研究共发放问卷171份，剔除规律应答问卷9份、填写内容不足1／3问卷12份、入院当天即转科治疗问卷4份，共测问卷146份，调查表回收率为85.38%。后期填写试验终止登记表19份（患者自行放弃实验者12例，转科所致失访问卷5份，研究组成员疏忽所致失访问卷2份），实测有效问卷127份，样本流失率为13.01%。按入组的先后顺序分配随机数字表数字，奇数分到干预组（64例），偶数（包括00）分到对照组（63例），两者患者一般资料比较（表1）。

表1 两组患者人口学及疾病学特征比较 （例）

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 由性别、年龄、功能状态、经济情况等组成。

1.2.2 癌症应对方式问卷（CCMQ）［5］共26个条目，包括面对、回避与压抑、屈服、幻想、发泄五个维度。本研究的预实验（30人）结果显示，总的Cronbachoα系数为0.777，各维度的Cronbachoα系数分别为0.662、0.804、0.717、0.736和0.861。

1.2.3 简式简明心境问卷（POMS－SF）［6］来源于McNair所编写的POMS，包括紧张－焦虑（TA）、愤怒－敌意（AH）、疲乏（F1）、精力（VA）、迷惑－混乱（CB）及抑郁－沮丧（DD）6个维度。本研究的预实验（30人）结果显示，标化后量表总的Cronbachoα系数为0.899，各维度的Cronbachoα系数分别为0.760、0.838、0.850、0.822、0.307、0.754，除 CB 维度外，内部一致性信度较高。组合问卷的填写时间可在（14.67±2.38）min内完成。

1.3 研究方法 对照组予以常规护理，包括热情亲切的入院接待、详尽认真的术前宣教、准确清晰的出院指导等。干预组在常规护理的同时，采用治疗性沟通系统干预模式。时间一般安排在16∶00～17∶00，每次30～40min。干预时拉上床帘，避免同一病室所造成的混杂偏倚。

1.3.1 治疗性沟通系统的组成 （1）关系性沟通：以期望理论、马斯洛需要层级论、印象形成理论等为指导，通过共情、自我表露、非语言信息等沟通技巧，与患者建立彼此信任的治疗性关系；（2）评估性沟通：经患者同意，使用录音笔录音，力求做到知病（查阅病历）、知人（个人深入访谈）和知因（标准化量表）。以初步发现患者现存问题及潜在的应对资源，为进一步确定个性化、针对性的治疗性沟通主题做准备；（3）治疗性沟通（干预核心）：针对评估所得出的治疗性沟通主题，为患者提供信息、情感等相关支持，一般需要2～4次的沟通方可见效。

1.3.2 治疗性沟通内容 （1）信息支持：本研究遵循护患双主体信息选择、多角度疾病观察及榜样对照学习原则，为患者提供疾病相关信息；（2）社会支持：寻求社会支持供给与患者需求间的平衡［7］。对于供给多于需求的患者，鼓励家人改变“事必躬亲”的照顾态度，使患者充分体会到自我价值，对于供给不满足所需的患者，鼓励双方情感共享，使患者尽快适应角色；（3）合理化认知：使其主动认识到自我认知的不合理之处，鼓励患者树立“与癌共存”的健康信念；（4）辅助支持疗法：鼓励患者表达自己的真实感受，宣泄自身情感，如倾诉、日志记录法等方式，放松身心。

治疗性沟通实施后，将录音转化为文本格式，阅读分析后反复评价问题解决情况，以及时调整沟通方案。评价指标包括沟通技巧自评、患者问题掌握程度评价及标准化量表对比等。

1.4 质量控制 调查员及干预人员由具有中级以上职称的护师及在读研究生担任。调查前3个月进行培训；课题后期每周举行例会，保证实施的有效性。

1.5 统计学方法 所有资料统一编码，Epidata 3.1建立数据库，双人二次录入并行一致性检验。采用SPSS 13.0统计软件处理数据，描述性统计分析

一般情况资料；正态分布资料组间平行比较采用两独立样本t检验；同组前后比较采用配对t检验；非正态分布资料转化为正态资料，转化后仍为非正态资料者采用非参数检验（多为心境状态的测量，因其数据中含0，无法转换成正态分布资料），其中组间平行比较采用Mann－Whimeyu检验，同组前后比较采用Wilcoxon检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表2，3）

表2 两组患者干预前后应对方式比较（±s）

表2 两组患者干预前后应对方式比较（±s）

＊P＜0.05；＊＊P＜0.01▲原始资料为偏态分布，转化后仍为偏态分布，故采用两独立样本或两相关样本非参数检验

指标 干预前干预组 对照组组间平行对照P值干预后干预组 对照组组间平行对照P值同组前后对照P值干预组 对照组面对 16.41±3.650 17.13±3.896 0.284 20.3±3.975 17.48±3.388 0.000＊＊ 0.000＊＊0.255回避、压抑 12.66±3.945 11.90±2.525 0.203 10.16±3.277 11.40±2.679 0.021＊ 0.000＊＊ 0.039＊屈服 9.36±3.072 8.71±2.372 0.188 8.05±2.566 8.95±2.536 0.048＊ 0.000＊＊ 0.243幻想 8.28±2.908 8.51±2.675 0.649 6.81±2.494 8.38±2.386 0.000＊＊ 0.000＊＊ 0.587发泄▲ 6.25±2.582 5.98±1.939 0.996 5.47±1.469 5.73±1.578 0.353 0.008＊＊0.135

表3 两组患者干预前后心境状态比较（±s）

表3 两组患者干预前后心境状态比较（±s）

＊P＜0.05；＊＊P＜0.01▲原始资料为偏态分布，转化后仍为偏态分布，故采用两独立样本或两相关样本非参数检验

指标 干预前干预组 对照组组间平行对照P值干预后干预组 对照组组间平行对照P值同组前后对照P值干预组 对照组心境总分 35.27±12.876 34.40±12.948 0.705 27.66±7.539 30.94±6.365 0.009＊＊ 0.000＊＊ 0.008＊紧张－焦虑 5.16±2.846 4.90±3.387 0.651 3.06±2.181 4.27±2.322 0.002▲＊＊ 0.000▲＊ 0.076愤怒－敌意 3.11±3.405 3.60±3.859 0.577▲ 2.14±1.612 2.95±2.113 0.040▲＊ 0.024▲＊ 0.150▲疲乏－迟钝 4.47±3.300 4.30±3.310 0.749▲ 3.48±2.456 3.95±2.082 0.116▲ 0.066▲ 0.577▲精力一活力 14.23±3.711 13.02±3.630 0.064 13.34±2.807 12.46±2.285 0.054 0.097 0.235迷乱一混沌 4.70±2.158 5.00±2.095 0.394▲ 3.64±1.846 4.44±2.077 0.023▲＊ 0.001▲＊ 0.079▲抑郁一沮丧 3.59±2.948 3.57±3.036 0.921▲ 1.98±1.948 2.86±1.635 0.002▲＊ 0.000▲＊ 0.119▲

3 讨论

3.1 治疗性沟通系统对胃癌患者围手术期应对方式的影响 本研究结果显示，干预后干预组的面对分值较干预前有所提高（P＜0.01），且高于对照组（P＜0.01）；回避压抑、屈服、幻想及发泄分值较干预前有所下降（P＜0.01），且低于对照组（P＜0.05），差异均有显著意义。这一结果映证了治疗性沟通系统能优化患者应对方式这一假设。究其原因，可能与恰当的社会支持对机体的增益作用有关［8］。一方面病友档案的建立与现身说法能有效降低患者对疾病的恐惧感；另一方面，家庭凝聚力的充分调动，也使得患者更加勇于面对疾病。而在对照组中，患者应对方式的变化不明显，仅回避压抑分值有小幅度下降（P＝0.039）。这一现象可能与患者经过临床治疗后，能从心理上逐渐接受患病的事实有关。

3.2 治疗性沟通系统对胃癌患者围手术期心境状态的影响 本研究表明，治疗性沟通能显著改善患者的负性心境状态，这可能与两种研究所采取的干预措施不同有关。本研究所采用的治疗性沟通系统干预模式，注重患者信息需求的评估、供求平衡后专业信息的有效传递以及后期的例会反馈，这些都使得干预措施能够真正“有的放矢”，从而保证信息传递的针对性与有效性［9］。虽然本研究的干预内容涉及身体强度训练等，但本干预对患者的精力－活力、疲乏－迟钝程度未见改善 （P＞0.05），这与国外的研究结果趋同［10］。究其原因，可能与患者术后身体还未完全恢复到术前状态有关。

综上所述，针对性、规范化的治疗性沟通系统，能有效优化胃癌患者围手术期应对方式，改善负性心境状态，具备临床实践可行性。但因外科床位周转率较快，干预效果聚焦于围手术期等原因，本研究尚存在干预周期短、未追踪随访患者术后生命质量等问题，故后期课题的研究中，应在此基础上更加严谨，以保证干预效果的稳定性及可重复性，以利于在临床护理工作中的推广与应用。

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