集束化干预对气管切开患者肺部感染的效果分析

陈冬梅 卢月珍 林艺珍 卜秋冰

（广东医学院附属医院，广东 湛江524001）

ICU（重症监护病房）患者气管切开术后肺部感染病情重，治疗难度大，延长住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担。集束化护理是集合一系列有循证基础的护理措施来处理某种难治的临床疾患［1］。我院ICU根据最新的循证医学证据，采用集束化综合措施对86例气管切开肺部感染患者进行干预，经临床观察，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1～12月本院ICU病房收治的气管切开并肺部感染患者86例，其中，男47例，女性39例，年龄27～88岁，平均年龄65.7岁。基础疾病种类：慢性阻塞性肺疾病16例，重型颅脑损伤29例，脑卒中32例，其他9例。选取2009年1～12月病情类似的85例患者作为对照组。两组在年龄、性别、疾病种类、肺部感染情况、急性生理和慢性健康状况评分等方面比较，差异均无显著意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法 对照组接受常规护理，干预组在此基础上加集束化干预措施，具体如下。

1.2.1 调查分析 调查分析ICU气管切开患者肺部感染及并发症高发生率特点、致病菌种类，结合文献分析总结与评价，作为循证依据，制定有针对性的护理措施。

1.2.2 做好培训 对医务人员尤其是护理人员进行有关气管切口正确观察及护理、翻身、拍背、吸痰方法及预防控制医院感染的循证医学证据的系统培训与宣教。

1.2.3 气道护理 （1）保持气管切开管口周围的清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每天1～2次，纱布被痰液浸渍时随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次；（2）采取半卧位，床头抬高30°～45°，防止口咽部分泌物吸入、胃食管返流和呛咳、误吸；（3）及时、按需吸痰：严格掌握吸痰的时间，减少对患者呼吸道的刺激。吸痰前给予肺部叩击、震颤等；（4）气道湿化：采用气管内持续湿化加快速冲击法，以稀释痰液、刺激患者咳嗽，振动管壁的痰液，利于痰液的排出；（5）机械通气患者要保持气管切开气囊压力，防止进食误吸或气囊上方积液流向肺部。及时清除声门下积聚物。呼吸机的管道、湿化器每周更换1次，湿化液每24h更换1次。及时倾倒冷凝水，保持集水杯在环路最低位，在翻身前将管路上提，使冷凝水流入集液瓶，防止冷凝水倒流入肺部产生细菌定植。

1.2.4 药疗护理 及时留痰做痰培养，并根据药敏结果选择有效抗生素。合理安排输液顺序，根据药物半衰期调整输液速度，使药液均匀持续进入体内，维持有效血药浓度。及时并准确记录药物疗效及副作用。

1.2.5 注意观察 观察伤口有无出血现象；观察体温的变化、痰液的量和性状，如痰液量明显增加或痰变粘稠等，应考虑感染加重的可能。

1.2.6 重视口腔护理 口腔的细菌有机会被传送到肺部，增加肺部感染的风险［2］，因此，做好口腔护理是预防肺部感染的保证。每天评估患者的口腔卫生及黏膜情况，根据口腔pH值选用合适的口腔护理液，减少口腔细菌定植。

1.2.7 加强营养，提高机体免疫力 气管切开患者多数留置胃管，应给予易消化、高热量、高蛋白、高维生素流质饮食。鼻饲前先吸痰并检查胃内有无潴留，发现患者胃潴留量大于150ml时或腹部肠鸣音消失时暂停鼻饲。鼻饲前如病情允许，采取半卧位，鼻饲后30min内仍保持半卧位。注意鼻饲的量，避免过饱造成返流误吸，增加肺部感染的发生率。

1.2.8 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作保持病房空气新鲜，每日早晚开窗通风30min，每日用1∶50含氯消毒液擦拭物品表面。氧气湿化瓶、呼吸机管道、雾化吸入管等按规定严格消毒。吸痰时严格执行无菌操作规程，正确掌握吸痰压力及方法，气管切开及口鼻腔吸痰严格分开，吸痰管一用一更换，杜绝反复使用。接触不同患者前后严格洗手，定期对病区进行环境监测，发现不合格标本，及时反馈，采取控制措施。严格管理制度，限制探视，患感染性疾病者不能入室。有特殊感染或高度耐药菌感染的患者住单间病房，实行接触性隔离。

1.3 观测指标 胸片观察两组患者肺部感染持续时间、留管时间、并发症发生情况及住ICU时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0软件包对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染持续时间和气管切开留管时间比较（表1）

表1 两组肺部感染持续时间和气管切开留管时间比较（±s）

表1 两组肺部感染持续时间和气管切开留管时间比较（±s）

组别 例数 肺部感染持续时间（d）气管切开留管时间（d）对照组85 23.14±11.89 29.23±10.52干预组 86 17.33±10.25 24.24±7.51 t 3.042 2.892 P＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者气管切开期间并发症发生情况比较（表2）

表2 两组患者气管切开期间并发症发生情况比较 例 （%）

2.3 两组患者入住ICU时间比较（表3）

表3 两组患者住ICU时间比较（±s）

表3 两组患者住ICU时间比较（±s）

组别 例数 住ICU 天数对照组85 16.32±9.53干预组 86 13.38±6.76 t 2.358 P＜0.05

3 讨论

气管切开是临床上解除呼吸道梗阻、救治危重患者的一项重要手段。由于气管切开后导致气道开放，气道的自然防御功能遭到破坏［3］，往往并发各种感染。随着大剂量抗生素的应用，耐药菌株的产生，肺部感染的几率增加。有文献报道［4］，气管切开后医院肺部感染率达100%，严重影响病情及预后。因此，加强护理，及时发现治疗中出现的各种并发症是抢救成功的关键。由于ICU内患者病情危重，抵抗力差，常伴有严重的基础疾病，室内医疗设备多，治疗操作频繁，人员流动大，空间相对狭窄，患者之间易交叉感染；工作人员洗手不达标，带菌以及吸痰操作不规范造成的污染、气管内膜的损伤等造成肺部感染，由于发病过程的复杂性，仅采用一项治疗护理方法来预防和减轻气管切开患者的肺部感染是远远不够的。

随着循证医学理念的普及，渐渐衍生了集束治疗的概念。集束治疗是按照循证医学的证据组合而成，即将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑集中应用，往往效果大于其中某项措施的单个应用。本研究根据这一理论原理，结合医院ICU的实际情况，反复讨论后确定各种减轻和预防气管切开患者肺部感染的集束化措施。在实施过程中，尤其强调：（1）培训的重要性。通过培训提高了医护人员意识，进而转变为规范的行为；（2）手卫生及无菌操作技术的重要性。气管切开换药及吸痰操作者的无菌技术非常重要，手卫生是其中最主要的环节，因而要严格执行；（3）气道护理的重要性。抬高床头30°～45°，及时吸痰，定时叩击、气管内持续湿化、加快速冲击湿化气道，减少痰液积聚，可减轻肺部感染症状。

本研究结果显示，采用集束化干预措施后，干预组肺部感染持续时间及气管切开留管时间比较对照组明显缩短，并发症的发生比对照组明显下降，患者在ICU住院时间比对照组明显缩短，经统计学分析，P＜0.05，差异有显著意义。与近年来的一些研究报道［5］，如采用集束化策略在预防治疗呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、泌尿系感染、手术部位感染等方面取得的良好效果是一致的。说明集束化干预理论在气管切开肺部感染护理中发挥了作用。这一观点为临床上护理气管切开肺部感染患者提供了更科学的理论依据，有利于气管切开肺部感染的防治，值得在临床推广应用。

［1］ 单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展［J］.护士进修杂志，2010，25（10）：889－891.

［2］ Osmon SB，Kollef MH.Prevention of pneumonia in the hospital setting［J］.CLIN Chest Med，2005，26（1）：135－142.

［3］ 姜启周，王卫民，全月英.气管切开后的医院下呼吸道感染［J］.中华医院感染学杂志，1999，9（1）：26.

［4］ 谢明水，郝建春，刘国政，等.颅脑外伤气管切开患者下呼吸道感染控制对策［J］.中华医院感染学杂志，2005，15（5）：513－514.

［5］ Rot stein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guid elines for hospit al acquired pneumonia and ventilat or－associatedpn eumoniain adults［J］.Can J Inf ect Dis MedMi crobiol，2008，19（1）：19－23.