早期护理干预对重型颅脑损伤非血肿性高颅压减压手术患者的作用

宋明芳

（陕西省榆林市第二医院护理部，陕西 榆林719000）

随着我国经济的迅速发展以及交通工具的普及，颅脑外伤的发生率、致残率和死亡率也呈逐年增加的趋势［1］。重型颅脑损伤的主要病理改变是恶性颅内压升高，颅内压升高是颅脑损伤患者死亡的预警信号，控制颅内压升高是治疗此类疾病的主要目标。我院对2009年10月～2011年6月就诊的重型颅脑损伤非血肿性高颅压患者采取早期干预护理取得显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009年10月～2011年6月因车祸、高空坠落、头部打击伤后昏迷到我院神经外科就诊的重型颅脑损伤非血肿性高颅压患者136例纳入本次研究，包括急性脑肿胀和急性脑挫伤。所有患者符合重型颅脑损伤诊断标准（经过颅脑CT或MRI确诊），格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）≤8分，昏迷时间≥6h或在伤后24h内意识恶化，再次昏迷≥6h。所有患者颅脑损伤前无其他严重疾病史，并且无醉酒及服用大量镇静剂。将136例随机分为两组，每组68例。两组患者的性别、年龄、损伤原因、颅脑损伤类型、入院时GCS评分、瞳孔散大情况及损伤时间差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者接受脱水、利尿、止血等处理后，均在气管插管全麻下接受标准大骨瓣减压术［2］。术中过度换气以及应用异丙酚行控制性降压，术后给予吸氧、脱水、降颅压、止血、抗炎、补液等治疗，同时给予神经促醒药物、营养脑细胞药物治疗，保持呼吸道通畅。

1.3 护理

1.3.1 保持患者正确的卧位 患者血压平稳后保持头颈部与身体呈直线，抬高床头15°～30°以利脑部静脉回流，同时绝对卧床休息，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。避免患者骨窗处受压，对小脑脑干肿胀和后颅手术者，应取侧俯卧位，8h内禁用枕头，防止因脑干和枕部受到挤压而引发枕骨大孔疝。

1.3.2 促醒护理 除神经营养药物和促醒药物治疗外，对患者采用促醒护理，包括播放音乐和督促亲人与患者交谈，对患者进行抚摸、疼痛、光照等刺激。用随身听定时播放患者颅脑损伤前熟悉的音乐，听音乐前安排患者排空大小便，听音乐时避免灯光、其他声音、护理操作等刺激。在患者的渐醒期，可以给其反复讲述往事，以激发患者的记忆和思维能力。

1.3.3 亚低温护理 进行亚低温护理时遵循“早、快、慢”的原则。颅脑损伤的患者均有不同程度的体温上升。体温超过38.5℃，用冰帽或冰枕降低脑部温度，超过39.0℃以上时，可在患者颈部、腋下、腹股沟等大动脉处用冰块进行降温，但应防体温过低，患者体温控制在32～35℃为宜。体温回升时应缓慢，避免患者因升温过快而出现休克、颅内压反跳、低血钾等不良反应。

1.3.4 营养护理 根据患者情况制定营养计划进行营养调理。患者预留胃管，每天少量多餐，并且定时、定量。进食前应通过胃管抽取胃液观察胃液的颜色以及食物消化的情况。如果胃液过酸（pH＜5）应考虑在食物中加入抑酸药，若胃液中有血则经胃管加入止血药物。

1.3.5 并发症护理 肺部感染是重型颅脑损伤常见的并发症，对重型颅脑损伤患者应加强气道管理和呼吸治疗设备的管理，保持呼吸道畅通，吸痰时应严格遵守无菌操作，并尽可能降低对气道进行侵入性操作；患者常规留置导尿，注意会阴区和导尿管近端的清洁，旋转尿管防止与黏膜粘连，患者清醒后协助训练排尿功能；定时翻身，预防褥疮；做好口腔护理，营养液现配现用，容器餐具严格消毒，防止交叉感染［3］。

1.3.6 早期康复指导 患者早期在病情平稳后可进行轻微肢体活动，以被动训练为主。关节运动以不超过本身旋转活动幅度为宜，并用小枕保持肢体功能位。稳定期的康复训练可用Bobath握手、床上桥式运动、起坐及上下肢协调训练等。恢复期主要为平衡训练及日常生活训练，训练时应循序渐进。

1.4 评价指标 （1）颅内压变化：采用颅内压监护仪监测术后颅内压的变化；（2）以格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）判定疗效：分为5级，将恢复良好（5分）、中残（4分）、重残（3分）合称为治疗有效，将植物生存（2分）、死亡（1分）合称为治疗无效；（3）护理满意度：采用护理满意度调查表对患者家属进行调查，调查表中满意度量表共20项内容，分为环境设施、质量及安全、服务可及性、健康教育、人文关怀5个方面，每个项目满意程度由高到低对应评分分值分别5、4、3、2、1分，总体满意条目分值满分10分。

1.5 统计学方法 用SPSS 10.0软件包进行统计学分析，计量资料用均值±方差表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者术后颅内压变化 手术结束时两组患者颅内压水平差异无显著意义（P＞0.05）。术后24h、48h及72h两组患者颅内压水平较手术结束时差异有显著意义（P＜0.01），且组间差异具有显著意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者术后颅内压变化 （mmHg）

2.2 两组患者的临床有效性比较 观察组治疗有效率为70.59%，对照组治疗有效率为52.94%，组间差异有显著意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者的临床有效性比较n（%）

2.3 护理满意度的比较 两组患者家属的整体护理满意度得分差异有显著意义（P＜0.01）；5个护理方面中除了环境设施，其他质量和安全、服务可及性、健康教育以及人文关怀4个方面平均得分两组间差异均有显著意义（P＜0.01）（表4）。

表4 两组患者家属护理满意度的比较（±s，分）

表4 两组患者家属护理满意度的比较（±s，分）

与对照组比较，P＜0.01

组别 环境设施 质量和安全 服务可及性 健康教育 人文关怀 整体护理满意度对照组 4.25±0.46 4.18±0.40 4.25±0.38 4.32±0.32 4.28±0.30 8.12±0.78观察组 4.31±0.45 4.82±0.46 4.77±0.42 4.65±0.36 4.58±0.34 8.94±0.65

3 讨论

急性重症颅脑损伤是临床常见急症之一，往往发病急、病情重，约占颅脑损伤的20%左右，死亡率高达20%～50%［4］。重型颅脑损伤可造成大脑半球严重广泛损伤、皮层功能丧失、昏迷或无意识状态，由于治疗手段有限，其病死率和致残率都很高，给家庭和社会带来沉重负担［5－6］。急性弥漫性脑肿胀多发生于交通肇事，患者伤情重，受伤后即刻出现意识障碍，呈持续性昏迷，进展快，在无颅内血肿的情况下伤后数分钟至数小时内出现一侧或双侧瞳孔散大［7］。脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高是导致重型颅脑创伤患者死亡及致残的主要原因。

重型颅脑损伤患者的预后与颅脑损伤的严重程度、患者年龄、颅脑合并伤和手术时机及方式以及术后护理等有关。急性重型颅脑创伤的救治中，除了贯彻一般创伤救冶的原则外，去骨瓣减压术在挽救伤员生命以及为后续治疗奠定基础方面起着极其重要的作用。标准大骨瓣减压术是治疗重症颅脑损伤的常用方法，由于骨窗范围大、位置低，可有效降低颅内压、改善脑循环，减少脑组织缺血、缺氧导致的损伤，由于其安全、迅速降压，在临床应用日趋广泛［8］。笔者对行标准大骨瓣减压术的重型颅脑损伤非血肿性高颅压患者采取早期干预护理并进行研究，以期为此类患者的手术护理提供参考。

［1］ 杨治荣，胡锦，田恒力.去骨瓣减压治疗外伤后脑水肿所致颅内高压的疗效分析［J］.中华创伤杂志，2007，23（10）：766－768.

［2］ 谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察［J］.山东医药，2011，51（18）：107－108.

［3］ 韦咏坊，覃艾新，左凤华.早期护理干预对预防重型颅脑损伤并发症效果的观察［J］.护士进修杂志，2008，23（3）：271－272.

［4］ 方阿琴.标准大骨瓣减压术联合选择性脑局部亚低温对重型颅脑损伤的疗效分析［J］.浙江创伤外科，2009，14（2）：97－99.

［5］ 葛东明，王正梅.刺激性护理干预对重型颅脑损伤昏迷患者促醒作用的疗效观察［J］.护士进修杂志，2011，26（8）：768－769.

［6］ 杜玉琴，许芬.306例重型颅脑损伤围手术期的观察与护理［J］.重庆医学，2010，39（13）：1767－1769.

［7］ 程英，陈鑫，汪炳树.早期高压氧治疗和动态经颅多普勒监测在创伤后急性弥漫性脑肿胀的临床应用［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（7）：488－489.

［8］ Lee HJ，Mark C，Meredith A，et al.Outcome after decompressive craniectomy for the treatment of severe traumatic brain injury［J］.Journal of Trauma－Injury Infection＆Critical Care，2008，65（2）：380－386.