分析彩色多普勒超声诊断前置血管的价值

2012-09-20 02:33
中国医药指南 2012年3期
关键词:内口脐带前置

周 青

(湖南省涟源市人民医院,湖南 涟源 417000)

脐带的帆状附着发生于子宫下段,在胎儿先露部前,分散的血管横过子宫颈内口,称为前置血管[1]。前置血管破裂或受压迫是产科严重急症,及时处理和诊断可使患者获得较好的预后,对前置血管诊断最重要检查方法是利用彩色多普勒超声。为了提高前置血管的诊断符合率,本文对我院2006年1月至2011年9月经病理确诊和临床经验对11例前置血管的临床表现及彩色多普勒超声(Color Doppler Flow Imaging)进行回顾性分析检查结果,根据声像图特点利用彩色多普勒超声诊断前置血管对探讨前置血管的临床价值和意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院2006年1月至2011年9月利用彩色多普勒超声对帆状脐带前置血管的诊断以及依据病理和临床确诊的11例前置血管患者进行回顾性分析,根据其临床表现及检查结果得出。同期分娩人数26830例,发生率0.042%。一般孕妇年龄为20~40岁,孕妇怀孕周期为32~40周,确诊的11例前置血管,其中经产妇6例,单胎妊娠6例,有既往人流史刮宫史3例,三胎妊娠1例,双胎妊娠4例,初产妇2例。

1.2 仪器和方法

使用仪器为Acuson Antares ,探头频率为3.0~5.5MHz,利用超声波的显像物理基础,根据波长、频率、声速及三者的关系异位妊娠临床表现、声像图特点与鉴别诊断。对孕妇腹中胎儿进行常规测量和检查,孕妇采取仰卧位,多切面常规检查胎盘、脐带、胎儿、羊水等一般情况,然后再重点检查沿胎儿脊椎纵向,尽量保持脊椎清晰,显示脊椎的两条平行强回声。进行彩色多普勒颈部周围有无血流信号检查,仔细观察有无脐带压迹,观察胎儿颈部两侧有无脐带走向与胎儿颈长轴交叉回声,用PW检测横跨血管的血流频谱的情况等,并观察胎儿先露部前方、宫颈内口及其附近有无血管横跨。

1.3 统计方法

采用 SPSS12.0统计学软件,计数资料采用χ2检验,P<0.05为统计学差异,对研究彩色多普勒超声对前置血管的早期诊断价值以及临床有统计学意义。

2 结 果

本组彩色多普勒超声诊断前置血管与临床及病理诊断符合9例,诊断符合率81.8%,漏诊2例,占18.2%,其中1例前置胎盘合并前置血管只诊断前置胎盘,漏诊前置血管;另l例为3胎妊娠并双叶胎盘前置血管形成,漏诊前置血管。确诊的11例前置血管彩色多普勒超声分4型:超声I型6例,行彩色多普勒超声检测表现为胎盘呈帆状胎盘,脐带根部附着处血流远离胎盘边缘,胎膜血管血流跨越子宫颈内口,PW检测血管血流频谱为脐带血流频谱;其中脐带根部附着处距离胎盘边缘最短25ram,最长100mm。I型6例全部行剖宫产,6例中有三胎妊娠0例,双胎妊娠1例,单胎妊娠5例;7个胎儿中有1个死胎,6个存活;临床怀疑前置胎盘其中阴道流血,胎膜未破,双胎妊娠突然腹痛;床边急查彩色多普勒超声。发现帆状胎盘并前置血管血管受压,其中1个胎儿胎动和胎心消失,另1个胎儿胎动和胎心尚好;后经产科紧急施行剖宫产术,剖出存活胎儿,1个死胎,手术后检查胎盘证实为帆状胎盘并前置血管破裂出血。超声Ⅱ型2例,其彩色多普勒超声表现为正胎盘连接副胎盘的血管血流跨越子宫颈内口,PW检测血管血流频谱为脐带血流频谱;其彩色多普勒超声表现为正胎盘与副胎盘连接的血管网信号横跨于子宫颈内口上方。其中1例前壁胎盘为前置胎盘合并前置血管,对前置血管漏诊主要是前期只诊断前置胎盘。操作时扫查切面不够全面有关;当时多切面细心扫查,可能与我们当时对前置血管的认识不足,同时作阴道彩色多普勒超声检查,有可能发现横跨宫颈内口的细微血管,从而可能避免漏诊。作阴道彩色多普勒超声检查时应该细心及多切面扫查,观察有无血管血流信号跨越宫颈内口及周围,PW检测是否为脐带血流频谱。超声Ⅲ型2例,作PW检测血管血流频谱为脐带血流频谱;可见两叶胎盘分布位于子宫后壁及前壁。其彩色多普勒超声表现为连接两叶胎盘的血管血流跨越子宫颈内口,并接两叶胎盘问的血管网横跨子宫颈内口。本组中1例三胎妊娠的孕37+2周,在妊娠早、中期都未作彩色多普勒超声检查,当时胎膜已破,其中有1个胎儿已无胎心、胎动,第2个胎儿胎心76次/min,第3个胎儿胎心120次/min,床边急查彩色多普勒超声,未诊断前置血管,后经急诊剖宫产3个胎儿有2个死亡,成功抢救1个女婴,手术后检查胎盘证实为双叶胎盘并前置血管。超声IV型,即脐带胎盘边缘附着型1例;其彩色多普勒超声表现为胎盘边缘处血管血流跨越子宫颈内口,PW检测血管血流频谱为脐带血流频谱。本组11例前置血管孕妇中剖腹产9例,阴道分娩2例,活婴13个,死胎4个,母亲全部康复出院。本组资料此部分病例较少,有待进一步研究。前置血管彩色多普勒超声4型情况比较分析(表1)[2]。

表1 前置血管彩色多普勒超声4型情况比较分析

3 讨 论

前置血管是一种十分罕见的产科疾病,本研究发生率为0.042%(11/26830),其临床表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血,容易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。这分散的血管包括两支脐动脉,有时仅为一支,即单脐动脉及一支或两、三支汇合而成的脐静脉,这些血管分散成为帆状,前置血管是脐带的帆状附着,血管周围无华通氏胶,脐带的帆状附着发生于子宫下段,在胎儿先露部前,分散的血管横过子宫颈内口。

在胎儿生长发育的过程中脐带过长或胎动过频,会导致脐带绕颈。一旦脐带绕颈将使脐带受压,血液循环受阻,会导致胎儿缺氧、胎盘早剥及产程延长;脐带作为连接胎儿血液循环的通道,一旦受阻会严重危及生命。所以,早期对孕妇产前诊断对胎儿是否脐带绕颈是很重要的。而且决定是否需要剖宫产的重要因素。胎儿病死率较报道的病死率低,本组17个胎儿中死胎4个,病死率23.5%,母亲全部康复出院。这主要得益于早期利用彩色多普勒超声对前置血管作诊断有关。前置血管的典型症状是妊娠中、晚期无痛性的阴道流血,多发生于胎膜破裂后,可被误认为前置胎盘。所以,产前明确诊断是改善胎儿预后最理想的方法,并适时剖宫产终止妊娠。临床最常用的诊断方法是超声检查[3]。

帆状胎盘;尤其是并发血管前置被胎先露压迫或破裂出血时,可发生胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息或新生儿死亡,极易引起医疗纠纷。早期诊断和及时处理可使围产儿获得较好的预后。成前置血管的高危因素有胎盘低置状态、多叶胎盘、IVF、双叶、副胎盘、多胎妊娠等。娩时特别是在双胎中脐带帆状附着者约占十分之一,故易伴发前置血管。相关报告显示前置血管中胎儿畸形增多,例如脊柱裂、尿路畸形、单脐动脉、心室间隔缺损等。先露的经常随羊膜破裂而致血管撕裂引起产前出血。破膜前血管破裂者极少见。脐血管的血来源于胎儿,破裂后导致胎儿急性失血,发生急性胎儿窘迫,甚至迅速死亡,发病率为1/3000[4]。对胎儿脐带绕颈进行彩色多普勒超声检查直观、迅速、准确、方便、无创伤、无痛苦,在一般的情况下是不会受羊水和胎位的影响。采用脉冲多普勒对脐动脉vs/vd、ri检测;简单易行,可作为常规首选。并可以弥补二维超声对检查脐血管前置带来的不足。能早期开展用彩色多普勒超声对前置血管妊娠中期的筛查,对可疑病例同时用彩色多普勒超声对作阴道检查,可以大大提高前置血管的检出率,降低围生儿的病死率,提高胎儿的安全性。

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1991:223-225.

[2]唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:267-268.

[3]张秀兰,周夫群.前置血管破裂8例临床分析[J].实用妇产科杂志,2000,16(5):245.

[4]郭永,陶华娟.前置血管破裂致新生儿死亡2例[J].中国误诊杂志,2001,6(1):953.

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