腹主动脉-肠系膜上动脉夹角的MR血管成像测量及其与体重指数的关系

姜洪标 JIANG Hongbiao

崔 磊1 CUI Lei

崔海燕1 CUI Haiyan

陈海涛1 CHEN Haitao

李小龙1 LI Xiaolong

肖 静2 XIAO Jing

2.南通大学公共卫生学院统计教研室 江苏南通 226019

肠系膜上动脉综合征（SMAS）是由于十二指肠水平部被压迫于主动脉和肠系膜上动脉（SMA）之间所致，可能是解剖因素或后腹膜脂肪减少所致的机械因素[1]。后者导致腹主动脉与SMA夹角（AMA）变小[1]，常与引起体重显著下降的各种消耗性疾病有关[2]。体重指数（BMI）可评估体重过轻、过重并反映腹部脂肪含量[3]，国内BMI与AMA的关系鲜有文献报道。目前AMA测量主要通过CT和B超实现。CT血管成像直观、准确，但有辐射；B超方便，但不够直观，且受操作者主观因素影响较大。MR血管成像（MRA）对腹部动脉的显示直观，且无辐射。本研究拟通过MRA测量AMA，并探讨其与BMI的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009-07～2011-04在江苏省南通市第一人民医院行腹部MRI检查的605例患者，均无SMAS的临床症状，并排除3个月内有腹部手术史患者。605例患者中，男372例，年龄19～83岁，平均（53.78±19.23）岁；女233例，年龄17～83岁，平均（49.25±21.92）岁。计算每一例患者的BMI，根据WHO标准并按照性别各分成4个级别。Ⅰ级：BMI＜18.5kg/m2；Ⅱ级：BMI 18.5～24.9kg/m2；Ⅲ级：BMI 25～ 29.9kg/m2；Ⅳ级：BMI≥ 30kg/m2。

1.2 仪器与方法 使用Siemens Magnetom Symphony 1.5T超导MR成像仪。体部相控阵表面线圈，先行腹部冠状面、横断面及矢状面的真性稳态进动二维采集True FISP序列扫描（TR 4.45ms，TE 2.23ms，扫描时间18s），获得腹部大血管及脏器的大体影像。MRA采用三维对比增强MRA（3D-CE-MRA），对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），高压注射器经肘静脉注射，用量0.2mmol/kg，并用15ml生理盐水冲洗，注射流速2～3ml/s。注射后15s开始扫描。扫描范围从膈肌至肾门水平。扫描序列为三维高分辨超快速小角度激发梯度回波序列（3D FLASH），参数：TR 3.65ms，TE 1.28ms，翻转角（FA）25°，视野（FOV）30～40cm，矩阵256×256，1个3D块，共72层，层厚1.5mm，无间隔，一次屏气采集时间18～20s。增强前后各采集1次，将增强前图像作为蒙片减影后进行最大密度投影（MIP）重组。

1.3 AMA测量 在MIP矢状面图像上测量SMA和主动脉的夹角：在SMA与主动脉分叉水平，分别沿主动脉前壁和SMA下壁作切线，两者之间的夹角即为AMA（图1）。在PACS图像浏览系统上手工描绘切线，自动计算角度。由1位技术员和1位医师分别采用盲法测量2次（每次间隔1周），取平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计量资料数据以±s 表示，患者AMA与BMI之间的相关性行Pearson相关分析，对男女组AMA和BMI分级的相关性行Spearman相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

男性患者AMA与BMI呈显著正相关（r＝0.51,P＜0.01），AMA与BMI级别呈中等相关（r＝0.40,P＜0.01）；女性患者AMA与BMI呈显著正相关（r＝0.54, P＜0.01），AMA与 BMI级别呈中等相关（r＝0.43, P＜0.01）。随着BMI增加，AMA也增大（图1）。不同性别患者各BMI级别AMA见表1。

表1 不同性别患者各BMI级别AMA正常值范围（±s,95% CI）

表1 不同性别患者各BMI级别AMA正常值范围（±s,95% CI）

BMI分级 例数 AMA（°）男 女 男 女Ⅰ级 27 21 37.58±15.21（17.32～54.91） 39.65±25.18（18.52～57.83）Ⅱ级 178 127 43.87±10.29（38.39～51.55） 45.78±19.62（36.77～52.03）Ⅲ级 159 78 58.43±22.48（51.61～69.94） 50.95±24.54（47.62～55.63）Ⅳ级 8 7 64.34±24.56（47.12～72.57） 59.47±26.53（54.58～69.34）

3 讨论

3.1 SMAS的发病机制及其与AMA的关系 正常情况下，SMA起始部为后腹膜和肠系膜脂肪、淋巴组织所包绕，这对于保持主动脉与SMA之间的夹角和距离非常重要。后腹膜脂肪的量可影响SMA与主动脉的夹角和距离[1,2]，后腹膜脂肪垫的丢失将会导致AMA减小[1]。Unal等[4]发现SMAS患者的AMA较正常人显著减小，且AMA减小与SMAS的临床症状高度相关。Zadegan等[5]报道了1例与脊柱畸形相关的SMAS患者，提出年轻偏瘦人群易患此病，BMI可能是预测SMAS危险度的一个较好指标。

一些测量内脏脂肪堆积的指标如手腕-大腿周长比和腹部矢径简便易行，但并不准确[4]。BMI用于脂肪量的替代指标，不仅可以直接评估体重过重或过轻，而且可以评估成人腹部脂肪量[3]。Ozkurt等[6]通过对524名正常人腹部CTA的研究发现，男性和女性AMA与BMI均呈正相关（r＝0.26、0.29, P＜0.01）；Ozbulbul等[7]通过对130名正常人腹部CTA的研究发现，女性AMA与BMI呈正相关（r＝0.36, P＜0.01），而男性AMA与BMI无显著相关。本研究结果显示，男性和女性AMA与BMI均呈正相关（r＝0.51、0.54,P＜0.01）。本研究中BMI Ⅰ～Ⅳ级患者分别占7.93%（48/605）、50.41%（305/605）、39.17%（237/605）和 2.48%（15/605），而Ozkurt等[6]的研究人群BMI Ⅰ～Ⅳ级分别占 2.29%（12/524）、36.64%（192/524）、41.98%（220/524）和19.08%（100/524），可能与国人及欧美人种的差异有关。

3.2 AMA测量和SMAS诊断 影像学SMAS罕见而难以诊断，常常在临床疑诊的基础上结合梗阻的影像学证据而确诊。但是临床症状和梗阻的影像学表现并非持续存在，在疾病发作间歇期容易漏诊。因此，AMA测量值作为诊断依据尤为重要。目前用于SMAS诊断的影像学手段有上消化道钡餐造影、CTA、MRA、超声、常规血管造影。

上消化道钡餐造影对于SMAS的诊断有重要作用，其表现包括十二指肠球部、降部扩张而水平部截然纵行狭窄，逆蠕动波，胃十二指肠排空延迟，体位改变则梗阻解除，然而这些表现并无特异性[8]。传统上，肠系膜动脉造影结合十二指肠低张造影，是最有效的诊断技术[4]。十二指肠低张造影使上述表现更易出现，但特异性更低[9]。随着多层螺旋CT的普及，有创性的肠系膜动脉造影很少用于单纯性诊断。

增强CT可以评估整个腹腔，包括胃肠道、SMA与主动脉夹角和距离以及后腹膜、肠系膜脂肪。近年来，多层螺旋CT血管成像结合多平面重组和CT血管成像，成为诊断SMAS的无创、有效技术[4]，不仅直接显示十二指肠梗阻，而且可以准确测量SMA与主动脉的夹角和距离。作为对SMAS诊断的补充，CT还能显示其并发症，包括：气腹和门静脉积气、左肾静脉受压（可造成肾静脉血栓，即“胡桃夹”征）。超声也能无创显示AMA，且无电离辐射危害[10]，但对胃和十二指肠扩张不敏感，且受操作者主观因素影响较大[4]。

3D-CE-MRA无X线辐射，所用对比剂肾毒性低，且用量少，对合并肾功能不全的SMAS患者尤为重要。3D-CE-MRA技术成熟，已广泛应用于腹部大血管的评估，如动脉瘤、肾动脉狭窄等。但目前应用于SMAS的诊断仅见个例报道[11]，本研究可以为临床应用3D-CEMRA诊断SMAS提供正常值范围和诊断依据。

3.3 AMA正常值范围 阮骊韬等[12]采用超声测量15名正常人的AMA值为（36.31±8.55）°；王磊等[13]采用CTA测量32名正常儿童的AMA值为（68.4±22.6）°；刘江涛等[14]采用CTA测量123名正常对照组的AMA值为（60.9±19.4）°。国外研究结果为：AMA值平均为45°（38°～60°）[15]、20°～70°[8]、44.4°（28°～65°）[9]。上述研究结果提示AMA测量结果差异较大，且正常值范围较广，其临床价值有限。AMA与BMI相关[6,7]，通过不同BMI分级确定AMA的正常值范围对诊断SMAS更有价值[6]。临床疑诊SMAS时，可以通过MRA测量AMA，并参照患者BMI分级，可以为诊断SMAS提供依据。

3.4 本研究的局限性 本研究根据BMI分级确定AMA的正常值范围，但BMI并不能真实反映腹腔脂肪的含量，AMA与腹腔脂肪面积的相关性高于BMI[7]。但是腹腔脂肪面积并没有公认的分级标准，而BMI简便实用，已有公认的分级标准，并在临床广泛应用。

总之，通过3D-CE-MRA测量发现非SMAS患者的AMA与BMI显著相关，根据BMI级别确定的AMA正常值范围有助于通过MRI诊断SMAS。

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