64层螺旋CT血管造影在急性自发性出血性脑血管病中的诊断价值

王庆国 WANG Qingguo

张贵祥 ZHANG Guixiang

赵京龙 ZHAO Jinglong

张 洁 ZHANG Jie

张 鹤 ZHANG He

周志国 ZHOU Zhiguo

急性自发性出血性脑血管病是一种常见的神经科急症，致死率和致残率很高，占脑卒中的10%～30%[1]。数字减影血管造影（DSA）是诊断脑血管病的“金标准”，但其为有创检查，操作复杂，耗时长，加剧了检查的危险性[2]。CT血管造影（CTA）是应用螺旋CT扫描进行立体脑血管造影的一种新的血管造影方法，具有无创、速度快、覆盖范围广等特点，在血管病变的诊断方面具有独特的优势。本研究纳入58例颅内出血患者行64层螺旋CT血管造影检查，并与DSA和手术病理结果相对照，旨在探讨CTA在寻找急性自发性出血性脑血管病患者出血原因中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008-01～2011-05上海交通大学附属第一人民医院收治的58例急性颅内出血患者，均经CT平扫确诊。排除各种外伤性脑出血者及高血压性脑出血者。其中男35例，女23例；年龄14～75岁，平均（48.8±13.8）岁。58例患者中，自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）37例，自发性脑叶出血（lobar intracerebral hemorrhage, LICH）18例，原发性脑室内出血（primary intraventricular hemorrhage, PIVH）3例。

1.2 仪器与方法 采用GE 64层螺旋CT，先行层厚5mm平扫。扫描参数：120kV，240～300mA，层厚0.625mm，间隔0.625mm，螺距1.375∶1，扫描线平行于听眶上线。用16号针行肘静脉穿刺，经自动注射器以3.5ml/s注入70～80ml优维显（300mgI/ml），应用SmartPrep软件实时监控，当感兴趣区造影剂浓度达阈值（50Hu）后触发增强扫描序列。图像后处理采用ADW 4.3软件，扫描后采用最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）进行颅内血管重建。采用单盲法，所有图像由2名放射科医师进行独立诊断，如意见不一致，经讨论后达成一致意见。

DSA检查采用GE Innova 3100IQ大型数字减影机及影像处理工作站。以Seldinger技术经皮股动脉穿刺置管，分别行选择性两侧颈内动脉和椎动脉血管造影术。造影剂为欧乃派克（350mgI/ml），注射速度为6.0ml/s，曝光至静脉窦显示为止，行快速连续摄影或电影摄影。

2 结果

经DSA及手术证实，58例患者中，84%（49/58）有血管异常，其中颅内动脉瘤32例（图1），脑动静脉畸形9例（图2），烟雾病6例（图3），海绵状血管瘤伴静脉畸形1例，静脉窦血栓1例。

32例动脉瘤患者共35个动脉瘤，其中12个位于颈内动脉，9个位于前交通动脉，6个位于大脑中动脉，4个位于后交通动脉，2个位于大脑后动脉，2个位于椎动脉。35个动脉瘤中，CTA诊断正确34个，漏诊1个。1例阴性患者动脉圆锥误诊为动脉瘤。根据CTA后处理图像的测量（每个动脉瘤大小为2次独立测量的平均值），动脉瘤的大小为（5.7±3.5）mm。最小的动脉瘤位于前交通动脉，大小约1.8mm。CTA将1例阴性患者误诊为小动脉瘤。CTA后处理图像上33个动脉瘤的瘤颈与短轴比值与DSA一致，其余2例高估（表1）。CTA对动脉瘤的形态、瘤体方向、分叶及与邻近血管关系等的显示与DSA一致。

CTA对9例脑动静脉畸形、1例静脉窦血栓及6例烟雾病均诊断正确。1例海绵状血管瘤伴静脉畸形误诊为动静脉畸形。CTA对急性出血性脑血管病的诊断敏感性为96.3%（52/54），特异性为90.0%（9/10），阳性预测值为 98.1%（52/53），阴性预测值为81.8%（9/11），准确性为95.3%（61/64）。

3 讨论

急性出血性脑血管病最常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形及动脉狭窄闭塞性病变（烟雾病）等，20%～49%的急性自发性颅内出血患者有颅内血管异常[3]。近年来，随着多层螺旋CT技术的快速发展，CTA已应用于临床诊断脑血管疾病[4,5]，并发挥越来越重要的作用。

3.1 CTA的优势 与DSA比较，CTA具有以下优势[6-8]：①创伤小，避免了导管插入带来的危险。②耗时短、费用少，一般不需患者保持镇静。本研究使用的GE LightSpeed VCT（64层VCT）完成头部扫描时间仅需约3s，最大程度地保障了检查的安全性。③可任意角度立体观察颅内血管及与周围结构的关系，为临床制订手术方案提供重要参考。

表1 DSA和CTA对动脉瘤瘤颈与短轴比值的判断（例）

MR血管成像（MRA）是另一种能确定急性自发性出血性脑血管病病因的无创检查[9,10]，对血管瘤、静脉窦血栓的诊断有优势。但MRA扫描时间长，对烦躁、不配合的患者无法进行扫描；MRA对流速较低的血管显示不清，容易误诊；MRA分辨率较低，对小动脉无法满意显示，对＜5mm的动脉瘤易漏诊。本组患者中动脉瘤多＜5mm，而CTA发现的最小的动脉瘤约1.8mm。

3.2 CTA对不同脑血管病的诊断价值

3.2.1 脑动脉瘤 本组CTA诊断准确性达95.3%，敏感性达96.3%。CTA重建图像可任意角度旋转，在描述动脉瘤的位置、形态、瘤颈、瘤顶指向、载瘤动脉与颅底结构关系以及发现伴随的血管解剖变异方面较DSA有明显优势。本组32例动脉瘤患者，CTA全部恰当地提出治疗意见。本组35个动脉瘤中，4个位于鞍隔下蝶鞍内，因外科手术困难而采取介入治疗；3例由于CTA显示动脉瘤基底过宽或发出大分支而建议采取保守治疗。对于多发动脉瘤患者，CTA判断破裂口主要依据脑出血位置，可判定出血责任瘤体，本组3例均判断正确。

3.2.2 静脉窦血栓 CTA检查时，颅内动脉及静脉均显影清楚，不能得到纯动脉图像，因此有学者提出静脉显影会对动脉显示产生干扰。但本研究认为静脉显影并未对动脉性病变的诊断产生影响，反而可同时发现一些静脉病变，本组CTA即发现1例为静脉窦血栓形成。

3.2.3 脑动静脉畸形 一般认为由于CTA无法动态显示血管内造影剂的充盈情况，因此对脑动静脉畸形的供血动脉显示较差，但本组中9例脑动静脉畸形病灶的供血动脉均显示清楚，对照横断面图像更有助于诊断，可能是由于本组脑动静脉畸形病灶均比较大，供血动脉较粗，追踪起来比较容易。

3.2.4 烟雾病 CTA对烟雾病的颅底侧支血管显示不佳，而DSA可清晰显示杂乱、增多的侧支血管。本组6例烟雾病中，4例脑血管3D-MIP图像上可见颅底小血管影增多、杂乱，类似DSA所见。

3.3 CTA的不足 CTA的不足之处在于其不能进行治疗性操作，不能动态显示动脉充盈情况。CTA显示小血管分支不如DSA，可出现少数假阳性或假阴性。本组中1例小动脉圆锥误诊为动脉瘤，其原因是血管内造影剂浓度不够，导致小的血管分支显示不清，仅显示近端开口处锥形突起。另外，CTA对动脉瘤的一些形态学细节描述，如瘤N/D比率、脑动静脉畸形供血动脉及烟雾病侧支血管的显示均不如DSA。

综上所述，CTA 是一种诊断自发性出血性脑血管病变无创、准确的。随着技术条件不断进步，时间分辨率更高的螺旋CT相继问世，以及图像后处理技术的不断发展，CTA将在诊断急性自发性脑出血病变中发挥更为重要的作用，成为DSA造影检查前的首选检查手段。

[1]Mayer SA, Rincon F. Treatment of intracerebral hemorrhage. Lancet Neurol, 2005, 4(10): 662-672.

[2]David AK, Michael PM. Circle of willis-evaluation with spiral CT angiography, MR-angiography, and conventional angiography. Radiology, 1995, 195(2): 445-449.

[3]Ohtani R, Kazui S, Tomimoto H, etal. Clinical and radiographic features of lobar cerebral hemorrhage:hypertensive versus non-hypertensive cases. Intern Med,2003, 42(7): 576-580.

[4]吕仁锋,姜殿威,徐哲,等. 64排128层共轭采集技术在血管成像中的应用. 中国医学影像技术, 2011, 27(8):1721-1722.

[5]毛俊, 王建明, 陈海东, 等. 16层螺旋CT双期脑血管减影成像的可行性与临床应用. 中国医学影像技术, 2011,27(10): 2141-2145.

[6]Yoon DY, Chang SK, Choi CS, etal. Multidetector row CT angiography in spontaneous lobar intracerebral hemorrhage:a prospective comparison with conventional angiography.Am J Neuroradiol. 2009, 30(5): 962-967.

[7]Yoon DY, Lim KJ, Choi CS, etal. Detection and characterization of intracranial aneurysms with 16-channel multidetector row CT angiography: a prospective comparison of volume-rendered images and digital subtraction angiography. Am J Neuroradiol, 2007, 28(1): 60-67.

[8]Yoon DY, Choi CS, Kim KH, etal. Multidetector-row CT angiography of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: comparison of volumerendered images and digital subtraction angiography. Am J Neuroradiol, 2006, 27(2): 370-377.

[9]Roth C. Value of CT and MR angiography for diagnostics of intracranial aneurysms. Radiology, 2011, 51(2): 106-112..

[10]Li MH, Li YD, Tan HQ, etal. Contrast-free MRA at 3.0 T for the detection of intracranial aneurysms. Neurology, 2011,77(7): 667-676.