应用心电图估测先天性心脏病合并肺动脉高压的分析

钱永安 ，王广义

1.安徽省庐江县人民医院心内科，安徽庐江 231500；2.解放军总医院军医进修学院心内科，北京 100853

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是先天性心脏病常见的并发症，先天性心脏病所致的PAH是容量性向阻力性改变，右心肥大是其在心脏结构上的主要改变。心电图（electrocardiogram，ECG）上的变化具有广泛性。李双杰等[1]研究认为，从ECG的多角度来反映PAH，程序比较繁琐，应用起来不是很方便。笔者应用ECGⅠ导联R波的高度+S波的深=x mV，1 mV相当于10 mm Hg肺动脉压（1 mm Hg=0.133 kPa），进而估测肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP），为内科介入封堵术及外科手术时机提供判断，并对治疗的可行性做出初步预测。本研究通过对比ECGⅠ导联R波的高度+S波的深度估测PASP与右心导管对PASP的测定结果，旨在分析两者测量的准确性、吻合性、差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取解放军总医院军医进修学院心内科先天性左向右分流型心脏病合并PAH患者60例，其中，男23例，女37例；年龄 11～67 岁，平均（45.0 ±1.6）岁；房间隔缺损（ASD）28 例，室间隔缺损（VSD）19 例，动脉导管未闭（PDA）13例；经彩色多普勒超声心动图（UCG）诊断均为左向右分流型先天性心脏病，排除三尖瓣器质性病变、肺动脉瓣狭窄（PS）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

1.2 方法

1.2.1 心电图测量 用型号MAC 5000 的ECG机器检查，患者检查时处于休息状态，指定一名医生在患者行右心导管插入前3 d内按常规方法完成十二导联ECG，并由同一名医生进行ECG 分析，RⅠ+SⅠ=x mV，ECG x mV相当于x×10 mm Hg肺动脉收缩压。

1.2.2 右心导管测量 采用Innova 3100 X线机、Marqutte测压系统及Cordis多功能导管（MVP），按照常规方法进行测量，自动读出实时PASP，舒张压及肺动脉平均压。所有患者均在术中上用右心导管测量肺动脉压（PASP、舒张压及肺动脉平均压），将其与ECG所测的肺动脉压进行相关性分析。

1.3 诊断标准

1.3.1 心电图 参照文献[2]进行ECG诊断标准判断。

1.3.2 肺动脉高压 经右心导管测量安静状态下PASP＞30 mm Hg，舒张压＞15 mm Hg及平均肺动脉压＞25 mm Hg，即可诊断为PAH。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；将右心导管测量的PASP与ECG所测的PASP进行相关性分析。

2 结果

60 例患者均合并 PAH，ECG 测定 PASP 为（11.58 ±3.16）kPa，右心导管测定PASP为（12.05 ±3.39）kPa，差异有统计学意义（P＜0.05）；经相关性分析显示，ECG检测法与右心导管测量法具有较高的相关性（r=0.817）。见图1。

图1 心电图与右心导管测量肺动脉收缩压的相关性分析

3 讨论

PAH是一种由异源性疾病和不同发病机制引起的以肺血管阻力进行性升高为主要特征的肺血管疾病[3]，严重者可出现右心衰竭，预后较差，是目前国内外医学界广泛关注的研究热点之一[4]。PAH是指肺动脉压力超过一定界值的一种疾病状态，其血流动力学诊断标准为：经右心导管检查，静息状态下肺动脉平均压＞25 mm Hg，或运动后肺动脉平均压＞30 mm Hg[5]。2008年第四次PAH会议达成的专家共识，建议去除运动后肺动脉压的诊断标准，仅以静息状态下肺动脉平均压＞25 mm Hg作为诊断标准[6]。

先天性左向右分流型心脏病，PAH形成是由于肺循环阻力增高所致。一般认为右心导管是测定肺动脉压经典方法，但其具有创伤性，且操作复杂，不易重复。术前用肺活检可帮助了解肺血管病变的程度，但为非常规方法。超声估算PASP数值受到很多主观及客观条件的影响，并会导致研究结果差异较大[7]。通过ECGⅠ导联R波的高度+S波的深度估测肺动脉压有一定的客观性，但影响RⅠ及SⅠ的因素包括患者的体型、心脏转位、心包积液、肺气肿、电极的体表位置等。此外肢体导联在反映左右心室电压的程度时较胸前导联特异性高，但敏感性低，因而用Ⅰ导联的QRS波群振幅推测肺动脉压力时有一定的局限性，如果同时联合V1导联及右胸导联V3R-V5R可能会提高诊断的敏感性。

PAH病因复杂，可针对不同病因选择治疗方案。当PAH发展到中晚期，其病理生理过程相似，主要依靠靶向药物治疗。伊洛前列素（万他维）为吸入剂型，费用昂贵，主要用于急性血管扩张试验及危重患者治疗[8]。由于其半衰期短，长期的大静脉给药容易继发感染等并发症。多中心临床研究证实，内皮素受体拮抗剂（波生坦）治疗PAH是安全有效的，其主要从减少PAH临床恶化程度、改善心功能级别来延长寿命，具有降低肺动脉压力，改善症状的作用[9]。但内皮素受体拮抗剂不仅费用昂贵，而且有肝功能损害、血红蛋白降低的不良反应[10]。应用ECGⅠ导联R波的高度+S波的深度估测=x mV，1 mV相当于10 mm Hg肺动脉压，进而估测PASP较为可靠（r=0.817），虽然有漏诊的可能，但ECG检查方法简单、方便且容易推广，可作为筛查PAH方法之一，可以为先天性心脏病手术治疗择期及可行性提供一定指导。

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