完全性左束支传导阻滞合并或不合并心力衰竭患者的心室内同步性比较

刘 言 张铁山 胡 颖 范梅贞

1.煤炭总医院超声科，北京 100028；2.北华大学附属医院超声科，吉林吉林 132000

完全性左束支传导阻滞 （CLBBB）可以引起心脏的不同步运动，导致心室整体的收缩、舒张功能降低。心脏再同步化治疗（CRT）是正在兴起的一项非药物的治疗心力衰竭有效的方法[1]。如何评价心脏的同步性，选择合适的患者进行CRT治疗是当今研究的热点。以往根据QRS波群的时限作为评价心脏不同步性指标，但通过实验证实QRS间期不能作为评价心脏不同步运动的标准[2]。本研究应用超声组织多普勒技术（TDI）对CLBBB合并或不合并心衰的患者心室内同步性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收录2009年12月～2010年12月我院门诊及住院患者。病例Ⅰ组：心电图确诊为CLBBB并且左室射血分数（LVEF）≥50%的 16 例，平均年龄 58.44 岁，心率（71.00 ±8.40）次/min；病例Ⅱ组：经心电图确诊为CLBBB并且左室射血分数（LVEF）＜50%的 14例，平均年龄 62.11岁，心率（73.78 ±6.14）次/min；对照组共20例，既往健康，经体检、心电图、超声心动图检查排除心肺疾病，平均年龄52.86岁，心率（68.43 ±4.50）次/min，受检者均为窦性心律，超声心动图显示图像清晰。三组年龄、心率等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

应用GE Vivid7 彩色多普勒超声诊断仪，M3S探头，内置有QTVI图像分析和后处理软件，可同时分析多个心肌节段QTVI曲线。于左室长轴切面测量左室舒张末期内径（LVEDd）；于心尖四腔用Simpson双平面法测量LVEF、左室舒张末容积（LVEDV）及收缩末容积（LVESV）；将心尖四腔心、两腔心和心尖长轴三个切面中左心室的后间隔壁、侧壁、前壁、下壁、前间隔壁、后壁等分为基底段、中间段、心尖段三部分，将取样点分别置于基底段、中间段内膜下心肌层，获取3个心动周期6个壁共12个取样点的定量组织速度成像（Q-TVI）曲线。分别测量从心电图QRS波群起点至每一个取样点的Q-TVI曲线上收缩期峰值速度和舒张早期峰值速度的时限Ts和Te。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，所有计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，三组样本间资料参数的比较采用单因素方差分析，方差齐性时采用LSD-t检验，方差不齐时采用Games-Howen法检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者左室各项测量指标比较

与对照组比较，病例Ⅰ组及病例Ⅱ组左室的LVEDd、LVEF、LVEDV及LVESV均有差异（P＜0.05 或P＜0.01）。而LVEF病例Ⅱ组较病例Ⅰ组降低更明显（P＜0.01）。见表1。

表1 三组患者左室各项测量指标比较（±s）

表1 三组患者左室各项测量指标比较（±s）

注：与对照组比较，★P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01；与病例Ⅱ组比较，＃P ＜ 0.01

组别例数 LVEDd（mm） LVEDV（mL） LVESV（mL） LVEF（%）病例Ⅰ组病例Ⅱ组对照组16 14 20 50.11 ±4.43△59.00 ±4.82△45.57 ±4.99 162.22 ±48.30★208.0 ±84.15★102.60 ±8.71 65.11 ±25.14★136.71 ±62.76★33.00 ±5.83 60.44 ±6.42★＃35.67 ±6.61△68.17 ±3.87

2.2 左心室内同步性比较

2.2.1 左心室内收缩、舒张同步性比较 左心室12个心肌节段Ts最大差值（Max－△Ts）、左心室12个心肌节段Te最大差值（Max－△Te）、每位入选者12 节段心肌Ts的标准差（Ts－SD）、每位入选者12 节段心肌Te的标准差（Te－SD）反应左心室内收缩及舒张同步。病例Ⅰ组、病例Ⅱ组左室内同步性运动参数较对照组均有延长（P＜0.01），且病例Ⅱ组较病例Ⅰ组延长更明显（P＜0.05 或P＜0.01）。见表2。

表2 左心室内收缩、舒张同步性比较（±s，ms）

表2 左心室内收缩、舒张同步性比较（±s，ms）

注：与对照组比较，☆P ＜ 0.01；与病例Ⅱ组比较，＃P ＜ 0.01，※P ＜ 0.05

组别例数 Max－△Ts Max－△Te Ts－SD Te－SD病例Ⅰ组病例Ⅱ组对照组16 14 20 100.00 ±29.15☆＃152.22 ±26.35☆50.00 ±18.25 95.55 ±30.87☆＃51.11 ±23.69☆47.14 ±22.15 33.15 ±9.21☆＃51.84 ±9.04☆16.10 ±7.89 27.85 ±8.44☆※56.91 ±29.64☆14.27 ±5.91

2.2.2 左心室不同节段间收缩、舒张同步性比较 左心室同一壁内2个节段间Ts差值（Intra－△Ts）及左心室同一壁内2个节段间Te差值（Intra－△Te）分别反应左心室不同节段间收缩和舒张的同步性。病例I组后间隔的Intra－△Ts及Intra－△Te较对照组有明显延迟，余5个壁无明显差异，而病例Ⅱ组6个壁的Intra－△Ts和Intra－△Te值均明显大于正常对照组。见表3。

3 讨论

以往对孤立性CLBBB的患者研究发现，CLBBB的患者存在着心室内不同步运动，但既往对CLBBB的患者研究主要是评价左室收缩和舒张功能上，或是通过左心室射血分数（LVEF）减低，左心室等容收缩时间（ICTm）明显延长诊断CLBBB患者存在心室间运动的不同步性[3]。较少对电－机械耦联的延迟及舒张不同步性进行评价。对心衰患者的研究现在是个热点，发现心衰患者确实存在心室内的不同步性[4]，那么当CLBBB的患者合并心衰时对心脏的同步性又有何影响是值得研究的。

本研究发现，左室内电-机械收缩、舒张同步性指标Max－△Ts、Max－△Te、Ts－SD、Te－SD 与对照组比较， 病例Ⅰ组、病例Ⅱ组均有延长，且病例Ⅱ组较病例Ⅰ组延长更明显，从而证实CLBBB的患者存在着心室内电-机械收缩、舒张的不同步，且合并心衰的患者心室内电-机械、舒张不同步性更显著。尽管孤立性CLBBB的患者存在着心室内的不同步性，但由于心肌没有基础病变，所以可以通过自身调节使得延迟处的心肌收缩力代偿性增强，迅速到达收缩峰值，使得机械运动时差较小[5]。而合并心力衰竭的患者，已经存在心肌细胞的死亡、功能的降低或丧失，心肌收缩力的失代偿状态，会因为心肌细胞各向异性传导而加重左室内的不同步性[6]。由于左室内的不同步运动，造成部分心肌过早或延迟收缩。提前收缩可以引起左室内压力增高，使得延迟收缩的心肌负荷增加并且反向拉伸提前收缩的心肌，造成心肌无效耗能，使心脏整体收缩能力下降。同时由于左室舒张的不同步性，使得舒张末期左室内压力升高，减少左室充盈时间，影响左室舒张功能。

表3 左心室不同节段间 Intra－△Ts、Intra－△Te 比较（±s，ms）

表3 左心室不同节段间 Intra－△Ts、Intra－△Te 比较（±s，ms）

注：与对照组比较，☆P ＜ 0.01，★P ＜ 0.05

组别例数 后间隔Intra－△Ts Intra－△Te 侧壁Intra－△Ts Intra－△Te 前壁Intra－△Ts Intra－△Te病例Ⅰ组病例Ⅱ组对照组16 14 20 27.78 ±14.60★44.44 ±26.98★8.57 ±8.99 28.89 ±6.97☆56.11 ±7.81☆15.71 ±6.07 13.33 ±7.50 26.67 ±15.0★10.0 ±8.16 15.56 ±9.17 38.89 ±22.05★14.29 ±7.87 17.22 ±12.02 37.22 ±16.79★14.71 ±6.63 11.67 ±9.35 37.78 ±27.74★10.43 ±8.44组别例数 下壁Intra－△Ts Intra－△Te 前间隔Intra－△Ts Intra－△Te 后壁Intra－△Ts Intra－△Te病例Ⅰ组病例Ⅱ组对照组16 14 20 12.22 ±12.02 41.11 ±26.19★14.0 ±10.89 13.44 ±5.98 32.78 ±22.52★9.71 ±7.67 7.78 ±7.12 28.89 ±23.15★6.14 ±6.12 12.78 ±9.72 35.56 ±19.44☆9.29 ±7.32 10.33 ±5.34 34.44 ±22.84★8.57 ±7.48 10.56 ±10.13 40.56 ±28.11★11.43 ±8.52

总之，超声心动图能够快速、无创地对心脏心内结构、心脏功能及室壁运动的异常进行评估，而成为一项首要且不可缺少的诊断技术。而组织多普勒技术可以直接提取心肌组织的运动信息，结合同步记录的心电图，可以准确、直观提供电机械耦联信息，因此可作为心脏不同步研究的首选方法。

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