丙帕他莫与布托啡诺超前镇痛辅助臂丛麻醉效果的比较

陈晓东 孙霄翀 华 豪 丁浩中

江苏省无锡市第九人民医院 江苏省无锡市手外科医院麻醉科，江苏无锡 214062

显微外科技术广泛应用于手外科，手术的精细及手术时间较长，对麻醉选择的要求越来越高，要求麻醉镇痛完善，患者安静平稳，臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法。但由于以往都是盲探式操作，临床上阻滞不全或麻醉失败时有发生，加上患者精神紧张、害怕手术，常常由于术中不同程度的疼痛不适而烦躁体动，给麻醉管理及手术操作造成影响。超前镇痛的基本含义是指在疼痛刺激之前给予镇痛措施，以消除或减轻疼痛向中枢神经系统的传递，达到较好的术后镇痛，减少术后并发症，缩短住院期限[1]。近期我科使用神经刺激器辅助定位下臂丛神经阻滞，在术前分别使用酒石酸布托啡诺、盐酸丙帕他莫和盐酸哌替啶行超前镇痛治疗，以探讨在臂丛神经阻滞下术前行布托啡诺超前镇痛的安全性和实用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6～12月我院手外科手术患者120例，其中，男 75 例，女 45 例；年龄 20～45 岁；体重 40～85 kg；ASA Ⅰ～Ⅱ级；无局麻药过敏史，均签署知情同意书。将其严格按随机双盲原则分为三组，每组各40例。其中，手术范围断指再植术58例，断掌再植术2例，前臂骨折内固定术35例，前臂神经肌腱手术25例。

1.2 方法

麻醉前30 min给予苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌内注射。进入手术室后开放静脉，输注乳酸钠林格液10mL/（kg·h），连续监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。所有患者都采用神经刺激器辅助定位下行臂丛神经阻滞，起始刺激电流强度0.5 mA，频率2 Hz，当刺激电流≤0.3 mA仍有肌肉颤动，视为定位准确。臂丛麻醉方式使用单纯肌间沟法，使用药物0.5%罗哌卡因混合液30 mL。麻醉前15 minⅠ组静脉注射酒石酸布托啡诺1 mg，Ⅱ组静脉注射盐酸丙帕他莫2 mg，Ⅲ组静脉注射盐酸哌替啶50 mg。手术开始前再次静脉注射：Ⅰ组布托啡诺1 mg，Ⅱ组丙帕他莫2 mg，Ⅲ组哌替啶50 mg，术中患者均给予鼻导管吸氧，必要时给予面罩及辅助呼吸。

1.3 观察项目

术中常规观察记录 HR、BP、平均动脉压（MAP）、SpO2、ECG的变化。记录，①起效时间：观察阻滞完成至镇痛完善，可以开始手术的时间。②麻醉维持时间：观察麻醉起效后至麻醉消失的时间。③麻醉效果：以针刺法测定手术部位疼痛、感觉消失的程度，注药后15～30 min内每5分钟测定1次，根据患者对手术刺激的反应，将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以镇静药；差：手术时剧烈疼痛，需追加臂丛神经阻滞、局部麻醉或辅助大量镇痛药方能完成手术。其中麻醉效果优良者即为阻滞成功[2]。④三组患者术中、术毕、术后4 h双盲镇痛VAS评分、镇静评分。VAS评分采用视觉模拟评分法：0分为无痛，10分为最痛，＜3分为优良，3～5分为满意，＞5分为不满意。镇静评分采用Ramesay评分法：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡、听从指令；4分为睡眠状态能被唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡、呼唤不醒。2分为优，3～4分为良，1分及5～6分为差。⑤不良反应：呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留情况的病例数（若同一患者同时发生恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留计为4次，同一种不良反应如呕吐无论发生几次均计为1次）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0 软件进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料比较（±s）

表1 三组患者一般资料比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数年龄（岁）男/女（例） 体重（kg） MA（mm Hg）HR（次/min） SpO2（%）Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组40 40 40 35 ±16 34 ±14 33 ±16 25/15 24/16 26/14 63 ±15 64 ±17 65 ±16 82 ±10 80 ±8 84 ±7 84 ±8 82 ±9 80 ±8 98 ±2 97 ±3 96 ±3

2.2 三组麻醉阻滞起效时间比较

三组比较：感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组麻醉维持时间明显长于Ⅲ组（P ＜ 0.05）。见表2。

2.3 三组麻醉效果比较

Ⅰ组优良率为100%，Ⅱ组为92%，Ⅲ组为92%，Ⅰ组与

表2 三组麻醉阻滞起效时间比较（±s，min）

表2 三组麻醉阻滞起效时间比较（±s，min）

注：与Ⅲ组比较，aP＜0.05

组别 例数 平均起效时间感觉阻滞起效时间运动阻滞起效时间 麻醉维持时间Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组40 40 40 10.18 ±3.95 10.22 ±4.01 10.20 ±4.07 3.82 ±1.91 3.77 ±1.52 3.84 ±1.36 5.25 ±1.57 5.39 ±1.87 5.10 ±1.33 420 ±60a 380 ±60 320 ±60

Ⅱ、Ⅲ组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 三组麻醉效果比较（例）

2.4 术中、术毕、术后4 h双盲镇痛VAS评分、Ramesay评分比较

Ⅰ组术中、术毕、术后4 h VAS评分＜3分例数明显高于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.05），见表4。Ⅰ组术中、术毕Ramesay评分优良例数略高于Ⅱ、Ⅲ组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表4 三组术中、术毕、术后4 h双盲镇痛VAS评分的分布（例）

表5 三组术中、术毕、术后4 h的Ramesay评分的分布（例）

2.5 不良反应的发生情况

Ⅰ组不良反应发生3例，Ⅱ组8例，Ⅲ组22例，Ⅰ组不良反应发生例数明显低于Ⅱ、Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表6。

表6 三组患者不良反应的发生情况（例）

3 讨论

近年来多种途径平衡镇痛或规范化超前镇痛的应用越来越得到人们的重视[3-4]。手术创伤所致的疼痛能诱发机体不同程度的应激和炎症反应，从而可能使机体产生相应的不良反应或并发症，而超前镇痛就是通过减少伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化和（或）外周敏化的治疗，也因此达到抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇痛药的用量[5]。以往常常在麻醉效果不全时大量使用辅助用药，如杜氟合剂、氟芬合剂、异丙酚、氯胺酮等，但呼吸抑制、嗜睡明显，甚至会产生精神症状，不利于术中管理。目前预防中枢敏感化的有效方法就是阿片类镇痛药超前镇痛的应用，通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先制止中枢神经兴奋性，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，达到良好的镇痛效果[6]。术后镇痛中哌替啶等阿片受体激动剂药物使用所带来的并发症，如呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、易成瘾性等发生率较高，使其临床应用受到一定的限制[7-8]。酒石酸布托啡诺[9]是混合型阿片受体激动拮抗药，对中枢K受体的激动作用产生镇痛，对μ受体有拮抗作用。由于对σ受体亲和力低，很少产生烦躁不安等不适感，其镇痛效价为吗啡的4～8 倍，哌替啶的30～40 倍，其作用时间与吗啡相似。且静注后起效较快（1 min内），4～5 min达到峰值。其镇痛效应强，镇痛时间久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低。

非成瘾性高效镇痛剂盐酸丙帕他莫1995年在法国上市后，已有超过1 亿人次应用，其注射入人体后可被血浆酯酶迅速水解成游离扑热息痛进入循环系统。2 g盐酸丙帕他莫可释放出1 g扑热息痛[7]。盐酸丙帕他莫不同的给药途径使之具有起效快、镇痛强度高和非成瘾性等特点。盐酸丙帕他莫是对乙酰氨基酚的前体药物，静脉输注后15 min开始起效，镇痛作用持续4～6 h，起到了良好的术后镇痛作用。马恩陵等[10]研究认为，盐酸丙帕他莫2 g静脉滴注和杜冷丁50 mg肌内注射在术后镇痛作用相似。在本研究中，盐酸丙帕他莫和哌替啶行超前镇痛，镇痛、镇静效果相近，术中麻醉优良率相同，盐酸丙帕他莫术后镇痛时间长于哌替啶，不良反应发生率明显低，与有关研究相一致。

综上所述，本研究在神经刺激器定位臂丛阻滞下术前使用酒石酸布托啡诺、盐酸丙帕他莫和盐酸哌替啶行超前镇痛，预先注射布托啡诺组，术中镇痛、镇静效果明显优于盐酸丙帕他莫和盐酸哌替啶组，且明显延长术后镇痛时间，胃肠道副作用少，对呼吸抑制作用小，药物依赖性低，常规用药对心率和呼吸无影响，值得临床推广使用。

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