以植物性癫痫为首发症状的继发性脑膜癌病1例

李仓霞段立欣 罗宝玉 魏润莉

1 资料 患者，男，62岁，农民，自诉于2010年12月15日始出现发作性头昏、头闷不适，并发作性头至胸部潮红、灼热感，数秒之后头面部、躯干上部出汗，持续2～5 min可缓解，白天发作少，平均1～2次，夜间发作较多，3～5次，发作后患者感全身无力，头昏加重，每天均有发作；自12月28日始出现发作性头颈向右抽动、随后意识丧失、四肢强直、两眼上翻，每次持续1～2 min，平均每日发作3～5次，有时伴小便失禁，于2011年1月6日入院。既往史：2009年1月发现“胃腺癌”，行胃大部切除术。查体：体温 36.5℃，脉搏 78次/分，呼吸 18次/分，血压 150/80 mmHg，精神差，心肺检查无阳性体征，腹部正中有一长8 cm手术疤痕，神经系统检查：双眼向右、向左、向前凝视时均有复视，右侧眼裂小于左侧，左眼外展受限，眼底检查见双侧视乳头轻度水肿，左侧鼻唇沟略变浅，左耳听力下降，悬雍垂偏右，咽反射正常，伸舌右偏，颈软，四肢肌力、肌张力正常，全身感觉无异常，左侧指鼻试验不准，未引出病理征。血常规：WBC 5.51 × 109/L，RBC4.21× 1012/L，HB 130 G /L，PLT 176 × 109/L，中性 0.748%，淋巴 0.103%，尿常规、肝肾功、血脂均正常；心电图检查：窦性心动过缓；腹部彩超检查：肝、胆、胰、脾、双肾均未见异常；头颅MR检查：枕大池蛛网膜囊肿，脑萎缩；常规脑电图检查未见异常，24 h脑电图检查：各导联以α波为主，波幅偏低，前额部以β波为主，未见痫性波。腰椎穿刺（2011年1月9日）：脑脊液压力 380 mmH2O，葡萄糖 4.13 mmol/L，氯化物：123 mmol/L，蛋白：0.20 g/L，红细胞 2～5/HP，白细胞：0 ×106/L，考虑脑蛛网膜炎，继发性癫痫－复杂部分性发作、植物神经性发作，给予①抗癫痫（奥卡西平300 mg，2/d，苯巴比妥钠 0.1 肌注，1/12 h；②脱水降颅压（甘露醇 125 mL 静滴，1/12 h，七叶皂苷钠 20 mg 静滴，1/d）；③抗病毒（病毒唑 0.5 g，静滴 1/d）；④激素（地塞米松 10 mg）治疗，5 d后复杂部分性发作次数减少，但植物神经性发作仍每天3～4次，自1月13日始给予丙戊酸钠400 mg静滴1/d，5 d后复杂部分性发作消失，但植物神经性发作仍每天3～4次，患者感全身疲乏无力较前明显，停用丙戊酸钠400 mg静滴1/d，改为口服丙戊酸钠200 mg，3/d，奥卡西平加量到 450 mg，2/d，再次腰穿（2011年1月19日）：脑脊液压力 460 mmH2O，葡萄糖 4.25 mmol/L，氯化物：116 mmol/L，蛋白：0.11 g/L，白细胞：2 × 106/L，脑脊细胞学检查发现癌细胞（见图1～2），因此诊断为脑膜癌病，继发植物神经性发作并复杂部分性发作，因家庭经济困难放弃治疗出院。

图1～2 脑脊液细胞学检查

2 讨论 脑膜癌病又称癌性脑膜炎，它可由中枢神经系统的原发肿瘤种植播散而引起，也可由其它系统肿瘤经血液或淋巴转移而发生，它的发病率为5%［1］。因其临床症状具有多样性，临床诊断一般较困难，易被误诊。原发灶多为实体瘤，以腺癌居多，主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状和脑膜刺激征、精神症状、癫痫发作、颅神经症状、脊神经症状。

植物性癫痫的发病率极低，且大多见于儿童，成人罕见，是癫痫的特殊发作类型，属于部分发作的单纯部分发作性癫痫［2］。其发病机制多数学者认为属于植物神经性或间歇性发作，是皮层下植物神经中枢丘脑下部发作性功能紊乱的一种表现。临床表现复杂多样，多为突发性头痛，腹痛，肢痛，头晕，恶心呕吐等，反复出现，症状表现基本一致，间歇期正常。脑电图表现为阵发性尖波，棘波，尖慢综合波，棘慢综合波，阵发性中高波幅慢波。

本病例曾有胃腺癌病史，并已做胃大部切除术，故第一次腰穿脑脊液未做肿瘤细胞学检查，直到其它检查未发现异常时，方行第二次腰穿并进行脑脊液癌细胞检查，发现了肿瘤细胞，说明手术后肿瘤强胞仍可能经淋巴或血液播散到脑膜，引起脑膜癌病，导致高颅压，并继发癫痫发作。此病例特殊性在于其以植物神经性发作为首发临床表现，随后出现复杂部分性发作，且24小时脑电图未发现癫样波，而以低波幅α波为主。

笔者体会临床医生要增强对此病的诊断意识，特别对原因不明的高颅压、癫痫或颅神经麻痹者，应高度警惕该病可能，及早做脑脊液细胞学检查，以免误诊。

［1］Aparicio A，Chamberlain M C.Neoplastic meningitis［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2002，2（3）：225－235.

［2］ 王新德，吴逊.神经病学、癫痫和发作疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2001：94，123.