不同麻醉深度对抑郁症电休克治疗后学习记忆的影响☆

董军 闵苏黎平 刘媛媛

无抽搐电休克（modified electroconvulsive therapy，MECT）为治疗抑郁症较安全有效的手段之一，国内外学者及本课题前期研究均发现电休克可损害抑郁症患者的学习记忆，而静脉麻醉可减轻电休克所致的学习记忆损害［1－2］。现国内外普遍采用单次静脉推注麻醉药的方式进行麻醉，麻醉深度无法确定，且关于麻醉深度对电休克疗效和学习记忆改善的影响也鲜有报道［3］。故本研究拟分析不同麻醉深度与抑郁症的电休克疗效和学习记忆功能的关系，探讨合理的电休克麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象 来自2009年至2011年重庆医科大学附属第一医院接受电休克治疗的抑郁症患者。入组标准：①符合中国精神障碍与诊断标准第3版中关于抑郁症的诊断；②性别不限，年龄16～55岁；③常规抗抑郁药治疗效果不佳，拟行电休克治疗者。排除标准：①合并精神分裂症等其它精神疾病；②智力障碍以及其它影响学习记忆的脑神经疾病；③文盲，失明，失聪等具有影响疗效评定和学习记忆测试特殊情况的病例；④明显心血管、肝、肾等重要器官疾患。共入组75位患者。年龄：18～45岁，平均（29±3）岁；男 35例，女 40例，体重 45～75 kg，平均（56±4）kg。先对 1～100编号计算机随机分为三组，再根据入选患者入院先后顺序作为编号纳入以下三组：丙泊酚组（A组）、深麻醉组（B组）、临床麻醉深度组（C组）。各组患者的年龄，性别等均匹配（P＞0.05）。所有患者在电休克治疗当天停用抗抑郁药物，电休克治疗前及治疗间隔期给予相同的抗抑郁药物。治疗前所有患者均签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入治疗室后三组患者均常规持续监测MAP、ECG、SpO2，于开始麻醉前 30 min给予静脉推注阿托品0.5 mg，B组和C组监测脑电双频指数（Bispectralindex，BIS）。A组给予丙泊酚1.5 mg/kg静脉推注，病人意识消失后给予琥珀酰胆碱1 mg/kg推注，肌松后行电休克刺激，能量3 mc/kg，按照标准电休克治疗方案进行单疗程治疗，分别于每周一、三、五进行，共两周6次。B组采用丙泊酚持续泵注，根据BIS值调节泵速，并于患者意识消失后静脉推注琥珀酰胆碱1 mg/kg，BIS值在45以下时开始行同A组的电休克治疗。C组麻醉处理类B组，在BIS值维持在45～60之间时给予同A组的电休克治疗。三组患者术中均持续面罩纯氧辅助或控制通气，并维持SpO2在95%以上，术中0.9%生理盐水持续输注，监测生命体征，维持循环稳定。

1.2.2 电休克疗效评估 抑郁患者在丙泊酚以及琥珀胆碱作用下进行电休克治疗，监测脑电图，收集每位患者各次脑电棘波发作的持续时间，治疗中各时间点包括麻醉治疗前（T1）；电抽搐中（T2）；完全苏醒时（T3）的血流动力学波动情况，并治疗前、治疗后24 h、1 W分别采用17项汉密尔顿抑郁量表［4］评估患者的抑郁症状。对患者治疗后苏醒质量进行评估，收集呼吸恢复时间，意识恢复时间，随访并处理术后并发症。

1.2.3 学习记忆功能测定 评估患者电休克后的学习记忆能力，分别于首次电休克治疗前、一疗程电休克治疗完成后24小时（24 h）、单疗程电休克治疗后一周（1W），采用龚耀先修订韦氏记忆量表（WMS）［5］对学习记忆功能进行评估，共包括 10 个分的测验：（1）长时记忆包括3个分的测验：①个人经历；②定向时间空间；③数字顺序关系（1→100和100→1）（2）短时记忆包括6个分的测验：①视觉再认；②图片回忆；③视觉再生；④联想学习；⑤触摸测验；⑥理解记忆。（3）即刻记忆包括1个分的测验：顺背及倒背数字。将各分测验的测试结果得出粗分，再根据量表将原始分换算成量表分，计算出长时记忆、短时记忆及瞬时记忆（即刻记忆）的量表总分。

1.2.4 统计分析 采用 SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间及组内比较采用重复测量数据的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电休克术后患者恢复质量观察 各组患者治疗顺利，无缺氧、严重心律失常、血流动力学剧烈波动等麻醉不良事件发生。A组和B组的3个指标均较C组延长，3组的平均呼吸恢复时间 （F＝68.79，P ＜ 0.01）、平均意识恢复时间（F＝68.69，P＜ 0.01）、 平均治疗室观察时间 （F＝443.58，P ＜0.01）的差异均有统计学意义，见表1。

表1 电休克术后患者恢复质量观察（min，±s）

表1 电休克术后患者恢复质量观察（min，±s）

1） 与 C 组比较，经 LSD-t检验，P ＜ 0.05

组别A组B组C组n 25 25 25呼吸恢复时间4.81±0.531）5.32±0.581）3.45±0.39意识恢复时间6.72±1.011）9.83±1.271）5.17±0.91治疗室观察时间19.52±1.871）28.65±1.951）13.29±1.24

2.2 三组患者电休克疗效的比较 三组患者间电休克治疗电量无统计学差异；A组、C组患者电休克脑电发作持续时间长于 B组（F＝120.10，P ＜0.01）。三组患者汉密尔顿抑郁量表评分和治疗前比 ECT 治疗 24H 后（F＝5.04，P ＜ 0.01）及 1周后（F＝4.05，P ＜ 0.05）均降低，而在各时间点三组患者评分间差异无统计学意义，见表2。

表2 患者电休克疗效分析

2.3 三组患者记忆功能的比较

2.3.1 长时记忆 与治疗前比较，ECT后 24H三组患者评分均降低（F＝15.65～161.47，P 均小于0.01）；而 ECT后 24H、ECT后 1W 三组间差异无统计学意义，见表3。

表3 围术期抑郁患者学习记忆水平

2.3.2 短时记忆 与治疗前比较，ECT后 24H三组患者评分均有升高（F＝21.36～383.13，P 均小于 0.01）；ECT后24H三组间差异无统计学意义；ECT后 1W 三组均高于治疗前 （F＝297.18，P＜0.01），且 B 组、C 组高于 A 组（F＝69.02，P ＜ 0.05），见表3。

2.3.3 即刻记忆 与治疗前比较，ECT后24H三组患者评分均升高 （F＝20.10～23.51，P 均小于0.01）；ECT后 24H三组间差异无统计学意义；ECT后1W三组即刻记忆水平均高于治疗前（F＝81.36～14.34，P 均小于 0.01），但 B 组、C 组高于 A 组（F＝38.81，P ＜ 0.05），见表3。

3 讨论

电休克通过诱发患者颅内癫痫样放电引起全身惊厥样发作，从而发挥治疗抑郁症的作用，但患者在治疗过程中常出现剧烈的血流动力学波动，影响其安全性［6］。全身麻醉后电休克明显减少了患者因电刺激出现的全身心血管应激反应［7］。本研究中三组患者在治疗前、电休克时及苏醒期血流动力学稳定。在麻醉后恢复方面，本研究发现采用持续泵注丙泊酚维持临床麻醉深度下 （BIS＝45～60）进行电休克治疗，患者的呼吸恢复时间、意识恢复时间、治疗室观察时间均短于单次快速静脉推注丙泊酚及深麻醉下（BIS＜45）行电休克治疗者。这提示采用连续静脉泵注的方式维持在临床麻醉深度下接受电休克治疗，不但可维持治疗中患者的循环稳定，还有利于其麻醉后快速苏醒。

全身麻醉可抑制脑内神经系统的兴奋传递，影响电休克刺激引起的颅内癫痫样放电时间。本研究中三组患者在同等的刺激电量下接受电休克治疗，结果深麻醉下接受电休克治疗者，脑电发作持续时间短于单次推注丙泊酚及临床麻醉深度者，这说明全身麻醉可缩短电休克脑电的发作时间，且较深的麻醉深度可能缩短会更明显。这与国外的研究相似［8－9］，但是否影响其疗效尚无定论。本研究中患者电休克治疗后24 h及1 W后采用17项汉密尔顿抑郁量表评价抑郁症状，结果发现治疗后三组患者抑郁症状改善，但三组间无明显差异，以上提示不同的麻醉深度可能对抑郁症的电休克疗效无明显影响。

电休克治疗能快速缓解抑郁症状，但研究发现其在治疗抑郁症的同时可一定程度损害患者的学习记忆功能［10］。本研究采用韦氏记忆量表检测患者学习记忆水平，结果发现麻醉下实施电休克治疗可在短时间内（24 h）损害患者长时记忆，其损害程度与麻醉深度可能无明显关系。但患者的短时记忆与即刻记忆却可得到改善，且维持深麻醉或临床麻醉深度下电休克治疗患者的短时记忆和即刻记忆较单次静脉推注丙泊酚者改善更明显。这提示适宜和平稳的麻醉深度可能有利于患者的短期记忆保护。

综上所述，采用丙泊酚泵注维持临床麻醉深度（BIS＝45～60）下实施电休克治疗可有效缓解抑郁症状，且麻醉后苏醒更迅速，虽在24小时后患者的长时记忆不同程度损害，但在1周后可基本恢复到治疗前水平，且与现在普遍采用的单次推注丙泊酚的麻醉方式相比，患者的短期记忆在电休克后可得到更明显改善，有利于患者的早期康复，这提示该麻醉方式更适于抑郁患者电休克治疗的麻醉。

［1］Dong J，Min S，Wei K，et al.Effects of Electroconvulsive Therapy and Propofol on Spatial Memory and Glutamatergic System in Hippocampus of Depressed Rats［J］.J ECT，2010，26（2）：126－130.

［2］Legendre SA，Stem RA，Solomon DA.The influence of cognitive reserve on memory following electroconvulsive therapy ［J］.Neuropsyclfiatry Clin Neurosci，2003，15（3）：333－339.

［3］Gombar S，Aggarwal D，Khanna AK，et al.The bispectral electroencephalogram during modified electroconvulsive therapy under propofol anesthesia： relation with seizure duration and awakening［J］.J ECT，2011，27（2）：114－118.

［4］ 中国行为医学编辑委员会，《行为医学量表手册》［M］.2005版，中华医学电子音像出版社，225.

［5］ 龚耀先，修订韦氏记忆量表手册［M］.湖南科学技术出版社，1989.第二版，2－46.

［6］Zhang YM，Yang Q，Xu CT，et al.Effects of phenytoin on morphology and structure of hippocampal CA3 pyramidal neurons of rats in chronic stress［J］.Acta Pharmacol Sin，2003，24（5）：403.

［7］Hihn H，Baune BT，Michael N，et al.Memory performance in severely depressed patients treated by electroconvulsive therapy［J］.J ECT，2006，22（3）：189－195.

［8］Nishikawa K，Higuchi M，Kawagishi T，et al.Effect of divided supplementation of remifentanil on seizure duration and hemodynamic responses during electroconvulsive therapy under propofol anesthesia［J］.J Anesth，2011，25（1）：29－33.

［9］Butterfield NN，Graf P，Macleod BA，et al.Propofol reduces cognitive impairment after electroconvulsive therapy［J］.J ECT.2004，20（4）：3－9.

［10］Fraser LM，O′Carroll RE，Ebmeier KP.The effect of electroconvulsive therapy on autobiographical memory： a systematic review.J ECT，2008，24（1）：10－17.