1 288例肿瘤病人临终护理现状调查及护理干预

张艳娟孙洁赵丹徐丽丽张金惠秦芹

(1.沈阳军区大连疗养院小平岛疗养区，116023；2.大连市第三人民医院，116000；3.解放军210医院，116031)

1 288例肿瘤病人临终护理现状调查及护理干预

张艳娟1孙洁1赵丹1徐丽丽1张金惠2秦芹3

(1.沈阳军区大连疗养院小平岛疗养区，116023；2.大连市第三人民医院，116000；3.解放军210医院，116031)

目的 探讨肿瘤病人临终护理，提高肿瘤病人生命质量。方法 采用问卷调查法，抽取一线城市三所三甲级医院临终护理肿瘤病人1 288例，随机分为两组，一组为接受常规临终护理组，另一组为针对肿瘤病人病情制定护理干预的临终护理组，接受临终护理3个月后比较两组临终护理质量。结果 肿瘤病人常规临终护理质量满意度较低，接受针对肿瘤病人需求制定护理干预的临终护理组的肿瘤病人临终护理质量满意度大大提高。结论 常规的临终护理已不能满足肿瘤病人的需求，改进后的临终护理干预使肿瘤病人临终护理满意度提高，提升了他们的生命质量。

肿瘤；临终病人；护理

临终护理是指人生所患疾病的终末期或遭受意外濒临死亡的期间的护理。我国规定无治疗意义，只能存活6个月以内的病人，视为是临终病人。40多年来，世界各国纷纷建立了临终护理服务机构，且各具特色[1-2]。我国随着肿瘤病人晚期姑息治疗的增多，肿瘤临终病人的护理也逐渐受到重视。通过对1 288例肿瘤病人对临终护理满意程度的调查，了解肿瘤病人临终护理现状，提出护理干预，满足晚期肿瘤病人生理、心理及社会方面的需求，提升肿瘤病人生命质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009-10—2011-09抽取一线城市三所三甲级医院临终护理病房肿瘤病人1 288例。其中，男560人，女728人；年龄最大为98岁，最小5岁，平均年龄(47.5±2.25)岁；大专及以上712人(本科98人、研究生以上11人)，余为高中及以下学历。将1 288例肿瘤病人随机分成两组，一组为接受常规护理组，一组为根据肿瘤病人病情制定护理干预组。被调查对象均接受临终护理3个月以上。

1.2 方法 采用问卷调查法，问卷内容自行设计并经过专家指导修改而成，共11项内容，1 288例肿瘤病人平均分成两个护理组，均接受3个月临终护理后，由调查者亲自发放问卷，每个项目均给予解释及说明，调查对象意识清楚，排除不愿意参加本次调查、心情极度低落、无法进行有效沟通的临终肿瘤患者，由被调查对象自行填写，对无法自行填写问卷者由调查者征询其意见后代为填写，问卷当场收回。发放问卷1 288份，收回有效问卷1 288份，回收率100%

2 结果(表1)

肿瘤病人的常规临终护理组644人，除基础护理、止痛效果护理满意度与护理干预组差距小外，其余项目满意度均显著低于护理干预组。

表1 1 288例肿瘤病人临终护理满意度调查表[例(%)]

3 讨论

经调查分析常规护理组没有把肿瘤临终者看成是一个整体的人，没有把肿瘤临终者看成是一个正在完成生命重要阶段的人，对病人的心理活动及家属心理护理没有关注到或关注的不够深刻；饮食根据病人病情下了膳食通知单到食堂，但不会关注营养师有没有到病人面前根据病人的口味调整膳食；义工服务也没有接受过培训；家庭护理没有完善的规章制度；也没有关注到病人的形象维护；抗癌俱乐部也没有指定负责人具体组织实施和引导；一些护理干预也没有开展；肿瘤病人临终护理各学科成员间协作度欠缺；这些成了肿瘤病人临终护理满意度下降的主要原因。各学科多独立完成本学科任务，没有制定出一整套严密的制度为肿瘤临终患者全方位服务。因此，我们有必要加强临终护理教育，提高各学科人员对临终护理的认识，增强临终护理意识，根据肿瘤病人的需要，制定计划，协调、保证其他人员为病人提供有关的服务活动。以下针对肿瘤临终病人这一特殊团体，增加了必要的临终护理干预，根据肿瘤临终病人需求制定护理计划，实施护理干预。

4 护理干预

4.1 应用临床护理路径 综合性、时效性、以医疗团队合作为主，促进医疗护理质量持续改进。制定一套整体临终护理的计划，评估工作计划是否符合此阶段病人需求。由院方定期组织督促其他学科的业务学习及管理，加强各学科的协作及沟通，每周开一次座谈会，讨论病人临终护理工作不足及需要改进的干预及方法。增强病人及家属对诊疗过程的须知、提高服务对象的满意度。

4.2 基础护理 加强肿瘤病人临终护理环境的管理，房间要整洁、安静、阳光充足、空气新鲜。加强皮肤口腔护理，对于能活动的病人，选用软毛牙刷刷牙，视病情和耐受情况制定和指导自行翻身的护理计划，如夜间根据睡眠习惯和排尿时间进行翻身等。

4.3 止痛 三阶梯止痛法，具体方案是：第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的——使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。通过正确给药，除少数病例外疼痛都能得到良好的控制。

4.4 心理护理 在整个护理工作中占重要地位，心理护理由心理咨询师全程给予指导。肿瘤临终患者的主导心理活动是恐惧。Wplpe创立了一种行为治疗方法治疗恐怖症，又称之为系统脱敏。基本方法是说服病人面对他回避的境遇，此技术称暴露技术。采用的暴露技术是缓慢、逐步递增的方法，即脱敏疗法。如快速暴露，则称为满贯。临床实践表明中等速度的暴露可以达到预期效果，多数病人也能接受。现代的医学科学已发展到虽然不能治好癌症患者，但却可以比较精确的告诉人们大概的存活期。这一切因素导致癌症患者步入的临终期是一个比其他的临终者更为痛苦与恐惧的过程，应根据其接受程度，采用合适的方法告诉患者病情，必要时对患者回避病情到最后。

4.5 暗示疗法 可直接进行，也可以与其他治疗结合进行，比如理疗、气功等。暗示疗法又可以分为“他暗示”(即通过他人实施的暗示)和“自我暗示”(即病人自己把某一种观念暗示给自己)。一些临床医学专家们发现，通过想象(自我暗示)可以提高免疫细胞数量，对各种病人都有不同的疗效。暗示疗法的原理是利用大脑与人体免疫系统之间存在着的某种联系，使体内的免疫机能得到改善，从而有效地抑制了疾病的进展。目前暗示疗法在国外已成为治疗肿瘤病人的必要的处方，这张处方至少可以减轻精神上的压力，对疾病是有益的。使用暗示疗法时，一定要有心理学的专家指导，不良的暗示也可以产生严重的后果，对于不同人可产生不同的效果，切不可乱用。

4.6 家属心理护理 当家属面临严重的心理创伤或心理挫折时，应用支持性心理治疗方法帮助家属正视困难、度过危机。常用方法：解释，让他们了解疾病的常识，让他们搞清楚肿瘤病人的实际情况，应用通俗易懂的语言让家属理解并接受事实。指导，如怎样安排此阶段与肿瘤病人的生活，指导处理问题的合适办法和必要能力。鼓励，减少家属的情绪低落，缓解与肿瘤病人间的紧张、焦虑氛围，有利于肿瘤病人平静度过最后阶段。

4.7 义工服务 加强义工服务的培训、组织与管理，制定服务计划。义工服务都是以自愿者的身份加入到这个组织的，在家庭临终护理中起到了极大的作用。他们的工作有定时替换家属守候病人，陪病人及家属聊天以排除他们的心理困扰等。这些在提高肿瘤病人临终护理质量起到了不可忽视的重要作用。

4.8 家庭临终护理 据调查部分肿瘤病人更愿意安详的在熟悉的环境离开人世。病人愿意放弃所有抢救及特殊治疗，经本人或家人签定自愿书后，可进入家庭临终护理。负责家庭临终护理护士有相应的工作职责和家庭护理的规章制度。家庭肿瘤病人临终护理访视内容：①个体检查。内容包括：体温、血压、脉搏、瞳孔、心肺、皮肤、肢体运动、体位方式并检查各种管道(引流管、尿管、鼻饲管)等情况。②询问自上次家访至今病情、饮食、睡眠、情绪等，并作详细记录。③咨询服务。回答病人及其家属的问题，讲解对症处理的有关方法，如：疼痛处理、便秘处理、营养的调理等。④评估现在所采取的护理手段、护理过程、病人的反应(包括对饮食调配方法、喂食方法及大、小便的协助方法等)，对不妥的护理方式进行现场指导或提出改进意见，针对病人所需尽可能满足。⑤记录当日病情，重新评估病人并与其家属及社会服务者商讨。必要时则修改原护理计划。

4.9 自我形象维护 注意肿瘤病人治疗后的毒、副作用：如恶心、呕吐、脱发等，这常常造成病人的痛苦体验，而颜面、乳腺等特殊部位的肿瘤由于影响外貌、性特征等，可引发特别的心理问题。临终护理应加强维护肿瘤病人的自我形象，包括假发选择，妆容的整理等，有助于肿瘤病人重获自信，利于提高肿瘤病人的临终护理质量。

4.10 芳香疗法 现在对芳香疗法有一种误读，只被当做美容手段而脱离了辅助医疗的本质。在欧美国家，芳香疗法已被广泛应用于心理治疗、止痛、癌症辅助治疗、老人关怀、提升艾滋病儿童免疫力等多方面。清晨在100 mL的小喷壶里加滴几滴佛手柑精油，喷洒在窗帘上，你会闻到阳光的味道，让心情舒畅、平静。芳香疗法不会帮助人改变已经发生的事实，但通过植物芳香的引领，能够帮助人面对已经发生的事实。由专业芳香治疗师结合肿瘤病人的目前情况制定治疗处方，以提升肿瘤病人生命质量。

4.11 病人小组活动 参加抗癌俱乐部，由专业心理咨询师组织实施。会员互相给予情绪和心理支持。在抗癌俱乐部与患者进行“话疗”，现身说法地告诉其他患者，即使得了肿瘤，一样可以决定我们的生活方式和生活质量。有以下一些心理行为的癌症病人，平均生存期明显延长：①能始终抱有希望和信心；②能及时表达或发泄自己的负性情感；③能积极开展有意义的和有快乐感的活动；④能与周围人保持密切联系。相反，消极的心理行为反应则加速癌症的恶化过程。

4.12 专科护士的培训 晚期肿瘤患者的症状有的可以用药物来解决，但必须配合相应的临床护理才是临终关怀的基础，也是减轻临终患者各种不适和痛苦的重要手段。此时对从事肿瘤临终护理的护士提出更高的要求，也突显了高级实践护士的重要作用[3]。临终肿瘤病人的心理护理对护士是极大的挑战，肿瘤病人尝试各种治疗方法失败后，有的会与护士主动谈论死亡，并表示“自己没有做好准备面对死亡”，这些言语让很多护士精神陷入崩溃的边缘，因护士情绪问题而部分终结了护患关系[4]。因此要重视肿瘤病人临终护理的人员的职业困惑，进一步规范专科护士的培养和使用，借鉴国外肿瘤病人临终护理人员的培养和使用经验，大力培养专科护士对这一新兴学科的认识和业务理论水平，提升晚期肿瘤患者的生命质量。

4.13 饮食调配 应鼓励病人以少食多餐的形式多食高蛋白、高热量食品，并指导其家属注意食品的合理搭配及营养卫生，由营养师与肿瘤病人一起制定个性化的膳食食谱，保证营养全面，又适合肿瘤病人口味，不与此期肿瘤病人病情发生冲突。

4.14 社会支持 典型的临终关怀服务应由医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善团体人士等多学科团队提供[5]。加大宣传力度，得到社会广泛关注，包括社会募捐、慈善机构支持等；得到宗教人士的支持，让他们从另一个角度看待死亡，从而从容的面对死亡，以及尽量完成他们未完成的心愿等。使肿瘤病人不必为高额的医疗费用担忧，得到更全面、更入微的护理服务。

5 思考与展望

肿瘤临终病人失去所有治疗意义后，更需要特殊的护理。通过这次问卷调查，发现了一系列阻碍肿瘤病人临终关怀事业发展的因素，很多人受到传统思想影响，对此项事业不理解和不支持，由于知识的缺乏造成很难和目前流行的“安乐死”加以区分，这些难题导致肿瘤临终关怀事业得不到社会力量的支撑，其发展是举步维艰的。在开展肿瘤临终关怀调查项目后，希望从肿瘤临终关怀的教育上打开新局面，引导民众树立正确观念，征集更多爱心企业、慈善机构及医院、政府等多方面资助、关注肿瘤临终关怀事业。

[1]FosterTL.Pediatric palliative care revisited：A vision toadd life[J].J Hosp Palliat Knurs，2007(4)：212-219.

[2]Clarke J，Quin S.Professionalcareers，experiencesofproviding a pediatric palliative care service in Ireland[J].Qual Health Res，2007，17(9)：1219-1231.

[3]Hanna DR，RomanaM.Debriefing aftera crisis[J].Nurs Manag，2007，38(8)：38-42，44-45，47.

[4]Morgan D.Caring forDying Children：Assessing theNeeds of the Pediatric Palliative Care Nurse[J].Palliat Knurs，2009，35(2)：86-90.

[5]谢开，巫纪英.我国临终关怀服务的发展现状与前景[J].当代护士，2009(3)：9-10.

Objective To probe into the terminal care for sufferers with tumor so as to increase the life quality of sufferers with tumor.Methods Questionnaire method was adopted to extract 1 288 sufferers with tumor under terminal care from three Three-A-Class hospitals in first-tier cities.They were randomly divided into two groups，one was the conventional terminal care group and the other was nursing intervention terminal care group.After three months of terminal care，the terminal care quality was compared between the two groups.Results The terminal care quality satisfaction degree in the conventional group was low while it increased greatly in the group with nursing intervention established according to the sufferers'needs.Conclusion Conventional terminal care can not meet the needs of the sufferers with tumor，while the improved nursing intervention terminal care can increase the terminal care quality satisfaction degree of the sufferers with tumor thus to boost their life quality.

Tumor；Terminal patients；Nursing

1005-619X(2012)12-1127-03

2012-10-08)