脑出血康复治疗的临床路径设计与疗效观察

雄鹰 李年贵 郑丽芬 戚建平 李爽

(沈阳军区大连疗养院全军神经系统疾病康复医学中心，116013)

脑出血康复治疗的临床路径设计与疗效观察

雄鹰 李年贵 郑丽芬 戚建平 李爽

(沈阳军区大连疗养院全军神经系统疾病康复医学中心，116013)

目的 脑出血的幸存者经常遗留明显的残疾，且神经功能恢复较差；本研究探讨实施脑出血康复临床路径的可行性及效果，旨在建立规范化的康复治疗体系。方法 入选患者68例，随机分为两组。临床路径组的治疗按照在文献研究、病案回顾及专家咨询的基础上制定的临床路径文本及流程图进行，对照组接受常规康复治疗。在开始康复治疗前、康复治疗1个月、2个月及6个月随访时分别行神经功能缺损评分、运动功能的评定及日常生活活动能力评定，结果经统计学处理。结果 康复治疗后神经功能缺损评分、日常生活活动能力评分组内及组间比较，临床路径组显著优于对照组(P＜0.05)；康复治疗后两组都提高了Brunnstrom分级，但达到4～5级的患者，临床路径组明显多于对照组。结论 在脑出血的康复治疗中，通过临床路径，为患者制定了一套科学个体化的康复治疗方案，借助“康复单元”模式，通过程序中的时间顺序进行康复治疗，有效地促进脑出血患者肢体运动功能恢复，减少残疾，改善生活质量。

脑出血；康复；临床路径

急性脑血管病严重威胁中老年人群的健康，特别是出血性脑血管病近年又出现了发病年龄提前的趋势。随着我国医学水平的提高，急性期诊治技术的完善，脑出血的死亡率明显降低，随之而来的问题是幸存者经常遗留明显的残疾，且神经功能恢复较差。其中常见的偏瘫、失语及认知障碍等，严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担[1]。康复治疗的效果及其对脑出血后神经系统功能恢复的重要意义已被国际公认[2]，如何建立规范化的康复治疗体系，对促进患者的神经功能恢复，降低致残率，提高生存质量具有十分重要的意义。为此，我们开展了脑出血康复临床路径的研究，旨在探讨实施脑出血康复临床路径的可行性及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008-02—2010-02入院的脑出血患者。入选条件：①患者符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3]，经头颅CT证实诊断；②患者为初次发病或虽既往有发作但未遗留神经功能障碍；③年龄79岁以下，神经系统功能缺损评分大于20分。排除条件：①蛛网膜下腔出血；②患者病情恶化，出现新的出血；③有心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭。入选患者共68例，随机分为临床路径组和对照组，每组患者根据年龄、性别、病因、既往史评分及并发症评分配对，每组34例(表1)。

表1 两组病例入院时基本情况比较

1.2 治疗方法 两组患者入我院后在行高压氧仓治疗、针灸和理疗的同时，根据病情的不同阶段，接受运动疗法、作业疗法、日常活动能力训练等康复治疗。运动疗法主要包括：定时变换体位、保持良好肢位、关节活动范围的维持、坐位平衡训练、体位转移训练、站立及站位平衡训练及步行训练；作业疗法主要根据患者功能障碍的不同程度及时进行相应的进食、穿衣、如厕等日常活动，并进行砂板磨运动、滚筒运动、木钉盘摆放练习及套环、拼图、摆积木等文体娱乐方面的训练。临床路径组的治疗按照在文献研究、病案回顾及专家咨询的基础上制定的临床路径文本及流程图进行，对照组接受常规康复治疗。

1.3 临床路径实施流程 临床路径小组在康复小组的基础上组成，每个成员有明确的工作职责。经治医师按纳入标准选择进入临床路径治疗组和对照组的患者，小组成员按临床路径表的标准化流程合作完成康复治疗。

1.4 评定标准 神经功能缺损评分采用1995年全国第四次脑血管病会议制定的评分方法，运动功能的评定采用Brunnstrom六级评定法，日常生活活动能力的评定采用BartheL指数法，均在开始康复治疗前、康复治疗1个月、2个月及6个月随访时进行评定，结果经统计学处理。

2 结果

2.1 神经功能缺损程度评分比较 神经功能缺损评分量表可以相对量化地反映脑损伤后神经功能障碍的程度，评分越高神经功能缺损越严重。开始康复治疗前两组病例神经功能缺损评分比较，经t检验，P＞0.05，差异无统计学意义，两组病例具有可比性。康复治疗前后两组病例神经功能缺损评分比较经t检验，P＜0.05，差异有统计学意义，说明康复治疗能改善脑损伤患者的神经功能缺损程度。但是，从治疗后神经功能缺损评分组间比较及治疗前后积分之差相比，经t检验，P＜0.05，临床路径组疗效显著优于对照组(表2)。

2.2 运动功能恢复比较 偏瘫是脑损伤患者最常见的运动功能障碍，不仅使患者丧失工作能力，还严重影响其生活质量，难以回归部队和社会。康复治疗前两组病例运动功能差异无统计学意义 (P＞0.05)，康复治疗后两组都提高了Brunnstrom分级，但治疗后达到轻度运动障碍的患者中，临床路径组明显多于对照组(表3)。

2.3 日常生活活动能力改善情况比较 脑损伤后神经系统功能受到不同程度的影响，特别是运动功能的障碍，不仅使患者失去独立生活及工作能力，还给家庭及社会保障体系造成巨大负担。脑损伤后康复治疗目的之一，是通过改善患者的运动功能，来提高其日常生活活动能力。两组患者日常生活活动能力评分在治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。在我院康复治疗后，两组患者治疗前后日常生活活动能力评分差值相比较差异有统计学意义 (P＜0.05)，提示康复治疗能提高患者的日常生活活动能力。而比较两组治疗前后日常生活活动能力评分差值变化时，临床路径组在改善日常生活活动能力评分方面优于对照组，经t检验，P＜0.05(表4)。

表2 两组病例治疗前后神经功能缺损评分情况

表3 两组病例治疗前后运动功能恢复情况

表4 两组病例治疗前后日常生活活动能力恢复情况

3 讨论

康复治疗有助于脑出血患者运动功能的恢复，已经得到大量的临床实践证实。卒中单元(stroke unit)治疗的脑出血病人，可降低死亡率并改善预后，这得益于卒中单元的早期康复治疗[4]。但是，仍有部分经过康复治疗的脑出血病人预后不理想，运动功能恢复及日常生活活动恢复的进程和程度均未达到预期效果[5]。

脑出血的康复治疗，每天消耗于理学疗法和作业疗法。科学证据显示，上述疗法在卒中后的价值是有限的[6]。卒中后何种康复方法为优，至今尚得不出结论。同时，动物实验还显示，运动训练一方面减轻由外伤或出血性损害快速发展所致的对侧神经元变性和退变，从而起到神经细胞保护作用[7]；另一方面通过抑制神经细胞凋亡、减少病灶范围达到改善脑出血后中枢神经损伤[8]。目前，针对脑损伤运动功能损伤的常规康复治疗方法主要是运动训练，包括被动运动和主动运动。康复治疗有助于脑出血患者运动功能的恢复，已经得到大量的临床实践证实[9]。我们中心为此开展脑出血的“康复单元”程序治疗法，脑出血的康复治疗单元化、程序化、规范化，提高了康复疗效和患者的依从性，并设计临床路径表，提高了康复管理、服务质量。

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，提高医疗质量的作用。临床路径的研究起源于美国，20世纪80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的上涨，提高卫生资源的利用效率，医院引入工业企业中使用的关键路径管理技术，以加强管理。1990年美国波士顿新英格兰医疗中心医院，选择了某些病种的患者在住院期间按照预定的医疗护理计划，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期治疗效果。此后，美国其他医院纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为标准化治疗模式，被称为临床路径。英国、澳大利亚、日本等发达国家也逐渐引入和运用了这个服务模式，都取得了很好的效果[10]。我国的临床路径研究还处于起步阶段，其对象主要集中在外科系统。我国现有的医疗体制缺乏多专业合作及协调服务，缺乏前瞻性管理，对医疗护理行为缺乏标准化的时间流程控制，这一系列的缺陷，都表明了急需大力发展临床路径，来填补体制上的不足，提高医疗质量[11]。

当脑出血患者确定进入临床路径后，开始启动临床路径有关程序，由康复医生向病人及家属解释病情和负责全面治疗，同时进行协调和管理；物理/中医/语言/心理治疗师根据计划进行物理/针灸和手法/语言/心理治疗，营养师为病人制定合理饮食，药剂师解释药物用法、剂量和不良反应，康复护士进行康复护理、入院宣教、出院后康复指导。按临床路径表的要求以时间为顺序实施康复治疗，完成后由相应人员在相应栏目中打“√”号并注明时间和签名。当病情变化、变更方案和患者有特殊交代时要分析原因并记录。该表格按患者的治疗依时间循序设计，工作人员按照临床路径知道自己每天该做什么，什么时候去做，从中可真实反映出记录的真实性和连续性，避免了工作人员的盲目性、随意性，使康复治疗紧张有序；同时也避免了在康复治疗过程中存在的治疗方法随意更改、影响康复疗效的问题。

本研究中，脑出血患者的康复治疗是由众多人员组成康复小组，而且使用各种专业技术和康复医疗设施给脑损伤患者提供康复治疗，最大限度使用自然恢复能力，利用康复训练增进功能恢复；创造神经机能恢复的最佳条件。康复治疗通过向中枢传入外周的各种浅、深和复合感觉刺激，并诱发各种传出神经冲动的释放，促进中枢神经系统的功能重组，发挥病灶周围和对侧神经细胞的功能代偿，启用潜伏的神经通路，改变突触的敏感性，最大程度促进和利用中枢神经系统的可塑性[12]。因此，来到我们医院接受康复治疗的脑损伤患者，无论临床路径组还是对照组，经过系统的康复治疗后，神经功能缺损评分比较、运动功能恢复比较及日常生活活动能力改善情况比较，均好于治疗前(P＜0.05)。但是，从表2～4还可以看出，临床路径组康复疗效明显优于对照组。这既表明康复治疗在脑损伤治疗过程中的重要，同时也表明，为使神经功能得到最大程度的恢复，必须重视实施选定最佳康复治疗方案。临床路径是对实施选定最佳方案的检验过程。如果能按既定要求完成每天目标，只需核对并记录，但不能完成时就说明出现变异，就要明确是什么地方偏离了标准，查找主要原因、明确治疗问题并进行评估，将相关处置办法记录在案。在临床路径设计、运用、评价、再修订的过程中，使脑出血康复治疗质量得到不断提高。

因此，在脑出血的康复治疗中，通过临床路径，为患者制定了一套科学个体化的康复治疗方案，把在康复治疗中有效的物理治疗、手法治疗、药物治疗、评定有机结合在一起，借助“康复单元”模式，通过程序中的时间顺序进行康复治疗。规范的治疗方案为临床路径管理的实施提供了可靠基础，使康复小组人员有效地参与整个康复治疗过程，促使整个方案更加完善，疗效得到提高，有效地促进脑出血患者肢体运动功能恢复，减少残疾，改善生活质量，最大程度地使患者回归部队和家庭。

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Objective Cerebral hemorrhage survivors are often left behind obvious disabilities，and poor recovery of neurological function.This study investigates the feasibility and effect of implementing clinical pathways in cerebral hemorrhage rehabilitation，which is aimed at establishing a standardized rehabilitation system.Methods 68 patients were randomly divided into two groups.The clinical pathway group were treated according to the text and flow chart of the clinical pathway developed on the basis of literature research，case review and expert advice，while the control group

conventional rehabilitation.Both groups were evaluated for neurological deficit scores，motor function and activity of daily living，respectively before the rehabilitation，during the follow-up visits after 1，2 and 6 months of treatment.The results were statistically conducted.Results After rehabilitation，in terms of the comparison of neurological deficit scores and activity of daily living within group and between groups，the clinical pathway group were remarkably superior to the control group(P＜0.05).Brunnstrom classification level of both groups increased，but there were more patients with level 4-5 in the clinical pathway group than in the control group.Conclusion In cerebral hemorrhage rehabilitation，a set of scientific and individualized rehabilitation treatment programs can be developed through clinical pathway design for patients.Resorting to the mode of“rehabilitation unit” by the order of time in the program of rehabilitation treatment can effectively promote the limb motor function recovery of the patients with cerebral hemorrhage，reduce their disabilities，and improve the quality of life.

Cerebral hemorrhage；Rehabilitation；Clinical pathway

1005-619X(2012)12-1065-03

2012-09-12)