不同荷包高度对PPH术前后肛管直肠压力及疗效的影响

文科 王晓鹏 金淳民 甄曙光

（苏州市中医医院肛肠科 江苏苏州 215009）

不同荷包高度对PPH术前后肛管直肠压力及疗效的影响

文科 王晓鹏 金淳民 甄曙光

（苏州市中医医院肛肠科 江苏苏州 215009）

目的探讨痔PPH术中，不同荷包高度的选择对手术前后肛管直肠压力及疗效的影响。方法 选择混合痔住院手术患者60例，随机分为3组，每组各20例，3组均采用PPH术，手术操作中采用不同荷包高度。分别对3组患者术中切除黏膜宽度、手术前后肛管直肠压力、术后并发症及疗效等指标进行临床观察统计。结果 3组患者的近期临床疗效、术中切除黏膜宽度、肛管静息压、术后疼痛及急便感的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 PPH术中荷包高度选择在齿线上2～3cm，为适合国人的最佳PPH术选择荷包高度。肛管直肠测压为评定肛肠手术前后的肛管直肠动态功能提供科学客观的标准，对肛管直肠功能的鉴定有重要的指导意义，并可用于指导临床改进手术方式。

PPH术；荷包高度；肛管直肠压力

随着对痔发病理论的不断发展，肛垫［1］的重要性逐渐被国内外学者所认识，而基于肛垫理论的PPH术［2］更是成为了现在治疗痔的主流。但目前对于PPH术操作的具体细节却大多凭借经验，较为主观，缺乏客观的科学研究数据的支持，因此我们将不同荷包高度对PPH术前后肛管直肠压力及疗效进行了临床对比观察，现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我科2009年10月至2010年6月收治的以内痔为主的Ⅲ度、Ⅳ度混合痔患者60例。按手术时间顺序先后随机分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组各20例。其中Ⅰ组术中荷包高度选择在齿线上2cm以内，Ⅱ组术中荷包高度选择在齿线上2～3cm，Ⅲ组术中荷包高度选择在齿线上3cm以上。纳入标准：符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》的痔诊断标准的患者［3］；排除标准：合并严重的全身性疾病、严重的结直肠炎、妇女月经期、妊娠期、肛周皮肤病等其它肛肠疾病。3组患者一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规检查，排除手术禁忌，术前日晚灌肠，术晨禁食。

1.2.2 术中操作 采用椎管内麻醉，取右侧或左侧卧位。0.25%碘伏棉球消毒术野，铺巾单，0.25%碘伏棉球消毒肛管和直肠下段黏膜。行肛门指诊明确有无其他阳性疾病，如肿瘤、直肠息肉等；查清痔核部位、数目、大小及肛管内外病变关系。扩肛后使用痔上黏膜环切吻合器，固定透明扩肛器后，于齿线上相应治疗组对应荷包高度作荷包缝合，起始点对侧留置牵拉线，将吻合器头部旋松至最大限度后，置于荷包线以上，收紧荷包线打结，将荷包线及牵拉线分别于吻合器侧孔引出，边牵拉荷包线及牵拉线，边旋紧吻合器，至标志线进入击发窗口后1／3区域后击发吻合器，保持闭紧状态30s，旋松吻合器1／2周，退出吻合器，检查吻合口是否有出血，切除黏膜环是否完整。吻合口有活动性出血处，以3－0可吸收线“8”字缝扎止血。置入直肠黏膜保护栓剂（复方角菜酸酯栓），肛塞凡士林纱布，外无菌纱布加压包扎。1.2.3 术后处理 术后合理选择抗生素，以预防或控制感染，一般以二代头孢类为主；术后当天卧床休息，减少活动，控制排便24h。无需控制饮食，鼓励患者多食蔬菜、水果等粗纤维食品，保持大便通畅，每日1次；换药时用碘伏棉球消毒清理伤口，肛缘切口留置碘伏纱布条，以保护伤口。嘱患者便后肛塞太宁栓1枚。

1.3 观察指标 分别从患者年龄、性别、手术方式及直肠肛门反射、肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠顺应性及术后疗效并发症等各方面进行比较。仪器采用合肥奥源科技发展有限公司研制的ZGJ－D3型智能双导肛肠测压仪。

2 结 果

3组患者手术经过均顺利，无麻醉意外，无原发性及继发性大出血。术中切除黏膜宽度、手术疗效、术后疼痛、急便感3组存在显著差异。手术疗效根据术后1年复发情况、手术前后肛管测压，肛管静息压的变化及肛管静息压最大值上移的距离来评估。比较资料分别见表1、表2、表3、表4。

表1 3组术后疗效指标观察比较（n）

表2 3组术前后肛管直肠压力指标观察比较（±s）

表2 3组术前后肛管直肠压力指标观察比较（±s）

注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，P＜0.05；Ⅰ组与Ⅲ组比较，P＞0.05；Ⅱ组与Ⅲ组比较，P＜0.05

组别 肛管最大收缩压（kPa） 肛管静息压（kPa） 术前后肛管静息压最大值上移距离（cm）Ⅰ组（n＝20） 术前18.94±5.44 16.19±6.02 2.53±0.37术后 21.14±5.72 13.90±5.16 P值 ＞0.05 ＜0.05Ⅱ组（n＝20） 术前 21.08±7.10 18.62±6.87 3.39±0.53术后 21.22±4.74 14.91±5.86 P值 ＞0.05 ＜0.05Ⅲ组（n＝20） 术前 22.14±5.13 17.42±5.37 2.87±0.27术后 20.53±4.94 15.91±3.72 P值 ＞0.05 ＞0.05

表3 3组术中切除黏膜宽度的比较（cm）

表4 3组术后并发症观察比较（n）

3 讨 论

PPH术中荷包缝合技术是手术操作的核心，关系到痔上黏膜切除的宽度、深度、完整性和对痔体的悬吊、固定、断流等作用，与手术成败密切相关［4］。荷包的处理具体体现在荷包缝线的选择、荷包缝合的高度、深度、进针次数，以及单、双荷包的选择等诸多环节。其中荷包缝线的选择、荷包缝合的深度、进针次数，以及单、双荷包的选择上都有了相对普遍的共识［5］。而荷包缝合的高度直接关系到痔核的悬吊、固定和痔体的减积作用，也与术后肛门疼痛、急便感的发生有关，对痔上黏膜环切吻合术后疗效有着至关重要的影响。

关于荷包缝合的高度，国内外学者报道的结果差异较大，国外有学者报道应缝在齿线上4～6 cm［6］。国内学者多报道在齿线上2.5～4cm［7、8］。我们通过PPH术中选择不同荷包高度进行对比观察发现荷包缝合的位置越低，对肛垫向上牵引的力量越大，痔块回缩的效果越明显，但缝合较低，有以下几点不利之处：①过低容易损伤到肛垫。这与PPH术是为保护肛垫而设计的初衷不符，对肛门的精细控便功能可能造成不良影响［9］。②如果损伤到齿线或肛管上皮，引起术后持续的肛门坠胀疼痛及肛管感觉功能下降、急便感，严重者可出现感觉性大便失禁。相反，荷包缝合的位置过高，一方面对肛垫保护较好，对精细控便功能无影响，另一方面由于对齿状线周围神经刺激较小，术后并发症少，坠胀感、肛门直肠狭窄的发生率也较低。但由于其对肛垫的悬吊、减积作用不明显，肛垫不能完全回复至正常的解剖位置，对于痔脱垂症状的改善相对较差。

肛管静息压增高可影响痔静脉丛血液回流，从而改变痔核大小和出血症状［10］。在肛管静息压的构成中，肛门内外括约肌所形成的压力约占80%～85%，而肛垫的压力约占15%～20%［11］。Sun等发现未脱出性痔的肛管最小基础压以及最大用力排便压，均明显高于正常人，也高于脱出性痔，并证实高肛管静息压与内、外括约肌活动无关，而是肛垫内血管压增大所致［12］。

本研究中压力测试表现为直肠静息压、肛管最大收缩压手术前后无明显差异。肛管静息压比较3组中，术前后肛管静息压下降Ⅰ组、Ⅱ组较Ⅲ组下降明显（P＜0.05），说明较低的荷包缝合位置对于痔体的减积效果较较高位置效果明显，对于切除黏膜宽度观察，Ⅲ组、Ⅱ组较Ⅰ组切除黏膜宽，但对术前后肛管静息压最大值上移距离比较中发现，Ⅱ组较Ⅰ组、Ⅲ组上移距离明显，说明Ⅲ组切除的较宽黏膜更多的是切至荷包上方的直肠黏膜，而非荷包下方与痔区之间的黏膜，因此Ⅱ组相比较Ⅰ组、Ⅲ组对于肛垫有更好的悬吊效果。

因此我们通过对于术中切除黏膜宽度，术前术后肛门直肠压力的变化，发现荷包线控制在齿线上2～3cm位置，在PPH术中是切除的黏膜宽度和对痔体的减积效果的最大平衡点，既能最大限度地保护好肛垫和肛管上皮，又能有效减少术后并发症的发生，同时也能保证治疗效果。因此根据我们研究表明PPH术中荷包高度选择在齿线上2～3cm，为适合国人的最佳PPH术选择荷包高度。而肛管直肠测压为评定肛肠手术前后的肛管直肠动态功能提供科学客观的标准，对肛管直肠功能的鉴定有重要的指导意义，并可用于指导临床改进手术方式。

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［5］ 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.修订《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：342.

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Clinical observation the impact of measure of pressure of anus and clinical efficacy before and after the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids in the different pursestring height

Wen Ke，Wang Xiaopeng，Jin Chunmin，et al.（The Chinese Medicine Hospital in Suzhou City Colorectal Surgery suzhouJiangsu 215009）

ObjectiveThis study is to extrapolate the different pursestring height during performing the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids（PPH），and to access the impact of measure of pressure of anus and Clinical efficacy.MethodsSixty samples are divided into three groups（n＝20）randomly.The three groups adopt the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids but each group adopts the different pursestring height.Observing and analyzing the clinical curative effect，the mucosal width，pressure of anus（before and after），postoperative complications.ResultsThree groups have significant difference in the clinical curative effect，the mucosal width，before and after operation anal resting pressure and treatment，postoperative complications（P＜0.05）.ConclusionAccording to our study，pursestring height in the 2～3cm above the dentate line in the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids is the most suitable height for our Chinese，hemorrhoid anastomosis purse height selection.Anorectal manometry to evaluate the measure of pressure of anus before and after anorectal operation provide scientific and objective standard，and can be used to guide the clinical operation improvement.

The Procedure for Prolapse and Hemorrhoids；The pursestring height；Measure of pressure of anus

R657.1

A

1009－8771（2012）03－0156－04

2012－04－09］