基层医院开展内镜下黏膜切除术的临床体会

吴揭 陈继贵

（1松滋市中医院肛肠科 湖北松滋 434200；2武汉市第八医院肛肠外科 湖北武汉 430010）

基层医院开展内镜下黏膜切除术的临床体会

吴揭1陈继贵2

（1松滋市中医院肛肠科 湖北松滋 434200；2武汉市第八医院肛肠外科 湖北武汉 430010）

目的探讨基层医院开展内镜下黏膜切除术的特点与注意事项。方法 回顾性分析2009年1月至2011年12月我们对结直肠黏膜可疑病灶行内镜下黏膜切除术的17例患者的临床资料。结果 结直肠黏膜可疑病灶的17例患者均行的内镜下黏膜切除术，取材完整；病理检查均为早期结直肠癌，切缘无癌浸润；创面出血少。结论 在基层医院对结直肠黏膜可疑病灶行内镜下黏膜切除术是能够一次性完成诊断与治疗的，具有费用低、操作简单的应用价值。

甘油果糖；内镜下黏膜切除术；早期结直肠癌

结肠镜下对结直肠黏膜可疑病灶取活体检查作为最为直观的检查方法早以应用，但由于肉眼下分辨困难、取材的位置不确定等因素，仍有漏诊的情况。近年，窄带成像（NBI）、放大内镜、内镜超声的开发与应用，漏诊有所改善。但由于其设备、人员技术及诊疗费用等因素的限制，很难在基层医院推广应用。2009年1月至2011年12月我们对结直肠黏膜可疑病灶行靛胭脂染色甘油果糖黏膜下注射的内镜下黏膜切除术，一次性的完成诊断与治疗，避免了漏诊，降低了费用。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 17例患者中男11例，女6例，年龄37～69岁。可疑病灶位置：升结肠3例，横结肠2例，降结肠4例，乙状结肠8例；结肠镜下形态分型：息肉隆起型14例（Ip型2例，Is型12例），表浅型3例（IIa型2例，Ib型1例）。

1.2 仪器与试剂 Fujinon WC－88WM电子结肠镜，德威 ACC－100 高频电刀，福莱克斯NOE342214－C圈套器，福莱克斯ET2522－C4注射针，0.3%靛胭脂（靛胭脂3g加入1000mL蒸馏水溶解），甘油果糖氯化钠（四川美大康佳乐药业公司），0.1%肾上腺素注射液。

1.3 操作步骤与方法 循腔进镜查找可疑区域，经活检孔对可疑区域以0.3%靛胭脂进行喷洒，以确定有无病灶及病灶范围，在病灶边缘分点烧灼作为标记；用注射针在标记处分点注射甘油果糖氯化钠与肾上腺素混合溶液至病灶隆起抬高；根据病灶大小选择合适的圈套器，以圈套器将隆起病灶纳入圈中，圈套范围以点状烧灼标记为参照，收紧圈套器，先电凝至黏膜苍白后再缓慢电切病灶；收集切除病灶送检，再次以0.3%靛胭脂喷洒，检查处理残留病灶后，彻底止血。

1.4 术后标本处理 标本用大头针固定于软木板上，观察切除病灶是否完整及浸润深度，拍照存档后送病理检查。

1.5 术后观察 术后留院观察5～7d，禁食24h，补液2500～3000mL及抗生素；24h后进全流质饮食，连续3d，严密观察有无腹痛、便血等情况。粪便隐血阴性方可出院。

1.6 结果 病理检查回报：管状腺癌15例，黏液腺癌2例；中分化14例，低分化3例。3例低分化癌患者行常规根治手术，好转出院；14例中分化癌且切缘无癌浸润者患者均在术后5～7d治愈出院。

2 讨 论

目前我国结直肠癌的发病率和病死率呈逐年上升趋势，而结直肠癌是消化器官中最可预防的肿瘤，也是全身各系统中最可预防的肿瘤之一［1］。临床资料表明，I期结直肠癌术后5年生存率达到90%以上，Ⅱ期者约70%，Ⅲ期者约为40%，Ⅳ期仅为10%。由此可见结直肠癌的治疗效果及转归很大程度上取决于发现、诊断、治疗的时间段。因此，临床医生及学者对“三早”日益重视，并做了大量的研究，尤其是早期结直肠癌的筛检。一般采取的方法是贯续隐血检查加结肠镜检，一些学者认为结肠镜检查不适合作为大规模人群的一种普查方法，可作为高危人群普查的一种选择性手段［2］。如果将染色内镜在早期结直肠癌的结肠镜筛查中作为常规手段，应该可以大大提高检出率。早期结直肠癌虽然在肠黏膜上会发生变化，但有的变化很小，很难在普通内镜下发现或分辨，靛胭脂利用对比原理，在表面光滑的正常黏膜上不能着色，而沉积在发生黏膜改变的皱襞沟纹之间，形成鲜明对比并显示出黏膜的细微凹凸变化及其立体结构，而且不被吸收，也不和黏液结合，是一种无毒染料，使用安全。术后再次喷洒靛胭脂可检查有无残存病灶，提高手术的彻底性。

单纯使用染色内镜在很大程度上可提高早期结直肠癌的诊断率，但常规活检因取材部位及深度等原因，还是存在一定的漏诊率［3］。在染色的基础上采用内镜下黏膜切除术（EMR），可切除包括黏膜层及黏膜下层的整个病灶，可大大减少漏诊率。采用这种方法其本意是发现病灶切除后行病检的一种诊断手段，而在实际操作中，对于病变局限于黏膜层及轻度浸润黏膜下层的低度恶性的早期结肠癌，且切缘无癌浸润者可视为治疗过程的完成。

行病灶基底部注射，一则是为了抬高病灶，使其与肌层相分离，便于彻底切除及减少出血，更重要的是行“非提起征”的检查：若注射后病灶不能隆起抬高，则说明肿瘤浸润深度已超过黏膜下层，到达固有肌层，取活检确诊后，一般需行开腹或腔镜手术。EMR术中减少出血、穿孔等并发症的最好方法是使病灶黏膜层充分的抬起［4］，目前临床一般采用生理盐水作为注射液，因其为等渗溶液，注射后很快向周围组织弥散，使本已抬高的病灶在短时间内下降到原先的位置，增加了手术中圈套的难度且不易切除彻底。本文采用甘油果糖与肾上腺素的混合溶液作为注射液，因其为大分子高渗溶液，不易弥散，注射后病灶位置固定，便于操作及彻底切除。

17例患者中经术后标本病检有3例低分化癌，行开腹根治手术。结直肠癌的淋巴转移率与组织学密切相关，研究证明：同样的PT分期，低度恶性组病例的淋巴结转移率明显低于高度恶性组，以浸润至黏膜下层（PT1）为例，低度恶性组仅为2.9%，而高度恶性组则达到16.9%［5］。所以，术后病检尤为重要，如发现以下情况者，一般考虑转行开腹或腔镜下根治手术：低分化癌；标本切缘癌浸润；标本淋巴管或血管有癌栓者。

近年来，由于窄带成像（NBI）、放大内镜、内镜超声及内镜下黏膜剥离术（ESD）等技术的出现和应用，提高了早期结直肠癌的诊断治疗水平，但由于其设备、人员技术及诊疗费用等因素的限制，很难在基层医院推广应用。本文对结直肠黏膜可疑病灶采用内镜下染色观察，并进行“非提起征”检查后行内镜下黏膜切除术，相较而言，对设备、人员技术等要求相对较低，且安全性高，疗效可靠，诊断治疗费用低。具有推广应用价值。

［1］Rosen L，Abel ME，Gordon PH et al.The Ameriacan Society of Colon and Rectal Surgeons Standards Task Force.Practice parameters for the detection of colorectal neoplasms－supporting documentation［J］.Dis Colon Rectum，1992，35：391－394.

［2］scholefield JH.ABC of colorectal cancer.screening［J］.BMJ，2000，321：1004－1006.

［3］ 叶国良，盛红，吴文玉，等.经内镜黏膜切除术诊治消化道隆起性病变的价值［J］.中国内镜杂志，2002，8：91－92.

［4］Yamasaki M，Kume K，Yoshikawa I，et al.A novel method of endoscopic submucosal dissection with blunt abrasion by submucosal injection of sodium carboxymethylcellulose：an animal preliminary study［J］.Gas－trointest Endosc，2006，64：958－965.

［5］Hermank P.In：Bleiberg H，et al.Coloectal cancer－A clinical guide to therapy［M］.London：Martin Dunitz，2002：55.

Clinical analysis of endoscopic mucosal resection at the grassnots leuel hospital

Wu Jie，The Dept.of Coloproctology，Songzi Municipal Hospital of TCM，Songzi，Hubei 434200；2.Chen jigui，Department of Anus＆colon surgery，The Eingth Hosptial of Wuhan，Wuhan，Hubei 430010

ObjectiveTo discuss the value of indigo carmine staining of colonic mucosa combination submucosal injection of glycerin fructose in endoscopic mucosal resection.MethodsThe clinical data of the 17 patients with suspicious lesions of the colon mucosa who has underwented indigo carmine staining combination submucosal injection of glycerin fructose of colonic mucosa in endoscopic mucosal resection from January 2009to December2011in our department was analyzed retrospectively.ResultsIndigo carmine staining of colonic mucosa combination submucosal injection of glycerin fructose in endoscopic mucosal resection was completed in all the 17cases.The tissues were earned integrity.Early colorectal cancer was proved by pathological examination.It is negative margins and less bleeding.ConclusionFor suspicious lesions of colonic mucosa，indigo carmine staining of colonic mucosa combination submucosal injection of glycerin fructose in endoscopic mucosal resection can complete diagnosis and treatment in one time.It is suitable for promotion at the grassroots level hospitals.

Glycerin fructose；Endoscopic mucosal resection（EMR）；Early colorectal cancer

R735.3

A

1009－8771（2012）03－0173－03

2012－02－18］