中上胸椎骨折伴脊髓损伤的治疗及早期康复效果评价

黄剑峰 宁锦龙 岑定善 李红琳 蒙永辉 骆志明 何木良

1.广西壮族自治区贺州市中医医院脊柱外科，广西贺州 542800；2.广西壮族自治区贺州市广济医院骨科，广西贺州 542800

中上胸椎骨折伴脊髓损伤的治疗及早期康复效果评价

黄剑峰1宁锦龙1岑定善1李红琳1蒙永辉2骆志明1何木良1

1.广西壮族自治区贺州市中医医院脊柱外科，广西贺州 542800；2.广西壮族自治区贺州市广济医院骨科，广西贺州 542800

目的 探讨中上胸椎骨折伴脊髓损伤的手术治疗及术后早期康复锻炼的方法，并对术后早期康复锻炼的效果进行评价。方法2007年9月～2010年8月收治的40例中上胸椎骨折伴脊髓损伤患者，均行后路减压植骨融合椎弓根钉内固定术，其中20例（早期康复组）术后2周内开始康复锻炼，20例（对照组）术后2个月开始康复锻炼。随访12～40个月，观察两组患者术后恢复情况。 结果 所有患者切口均一期愈合。术后CT复查均显示胸椎序列复位良好，椎弓根钉固定良好，无断裂。术后神经功能有不同程度的改善。40例患者经康复锻炼后ADL（日常生活活动）能力评分高于术前（P＜0.05），早期康复组显著优于对照组（P＜0.01）。 结论 中上胸椎骨折伴脊髓损伤者行后路减压植骨融合椎弓根钉内固定术治疗可获得良好的临床疗效，术后早期进行康复锻炼能最大限度提高日常生活活动能力。

中上胸椎骨折；脊髓损伤；后路减压；椎弓根钉内固定术；康复

中上胸椎（T1～10）因为有胸廓的保护和支持，是脊柱中发生骨折概率最小的节段，其发生率仅占脊柱骨折的2.5%[1]，多因高能量暴力损伤引起。近年来，由于交通事故及意外伤害不断增多，胸椎骨折发生率也相应增加。由于椎管管腔比较狭小，胸椎骨折后常伴有脊髓损伤，且病情重，预后差，尽早进行手术治疗并进行早期康复锻炼，可以促进脊髓功能的恢复，提高患者的生活自理能力。本文回顾性分析2007年9月～2010年8月本院收治的40例中上胸椎骨折伴脊髓损伤患者，均采取了手术治疗，其中20例术后配合早期康复锻炼，取得了良好的临床疗效，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

40 例病例均为2007年9月～2010年8月本院收治的中上胸椎骨折合并脊髓损伤患者，其中，男24例，女16例；年龄19～59岁，平均39.6岁；受伤原因：车祸伤17例，高空坠落伤15例，重物钝击伤8例。37例有合并伤，其中，合并肋骨骨折22例，血气胸35例，骨盆骨折3例，四肢骨折5例，颅脑外伤8例；常规行X线、CT和MRI检查，均为新鲜骨折，发生在中胸椎（T5～10）28 例，发生在上胸椎（T1～4）12 例。 骨折分型：压缩骨折15例，爆裂骨折12例，骨折伴脱位13例。将40例患者分为早期康复组20例和对照组20例，术前脊髓损伤按照美国ASIA分级：早期康复组A级10例，B级6例，C级2例，D级2例；对照组A级10例，B级5例，C级3例，D级2例。两组患者在合并伤、骨折分型及ASIA分级方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

40 例患者均采取后路减压植骨融合椎弓根钉内固定术，均在受伤后2～10 d进行手术，平均4.5 d。全麻后患者俯卧，以拟固定节段为中心取后正中切口。按照术前确定的胸椎椎弓根的方向、深度和角度，将伤椎及相邻的上下椎体的棘突、椎板、关节突及横突充分显露，在伤椎上下节段置入椎弓根螺钉，部分病例伤椎置入螺钉。全椎板或半椎板切除，彻底减压，安装连接棒并适当撑开恢复椎体前缘高度，连接横杆，植骨融合，植骨来源为切除椎板、棘突减压所得碎骨及自体髂骨。术后预防深静脉血栓形成，并辅助氟美松、甘露醇、高压氧等治疗。

1.2.2 康复方法

术后康复可与临床治疗同步进行。本研究中两组的康复治疗均为期3个月。每日1次，每周6次。患者出院后仍坚持按原方案继续康复锻炼至研究结束。

1.2.2.1 早期康复组 （1）卧床期康复：正确摆放骨折部位的肢体，保持良好位置，加强瘫痪肢体及关节的被动活动，维持关节及软组织的活动范围，防止发生压疮及关节挛缩；指导患者对有神经支配的呼吸肌加强呼吸训练，辅助患者挤压胸廓辅助呼吸或咳嗽，预防肺部感染；患者术后48 h即鼓励患者配合进行上肢肌肉独立性功能锻炼，从对残存有神经支配的肌肉进行辅助被动活动，逐渐向主动无辅助活动过渡，指导进行肌肉长度保持训练，对肱三头肌、手指屈肌群等上肢肌肉定期进行牵拉锻炼及腰背肌功能训练，防止发生肌肉挛缩。此外，还配合理疗、针灸、TDP、推拿及感觉和运动系统训练等。（2）离床期康复：术后2～4周可协助佩戴腰围护具在床上坐起，可应用起立床进行站立锻炼，应用轮椅进行坐位平衡的锻炼及支撑耐力锻炼等；加强背阔肌、颈背肌及肩胛带肌的肌肉锻炼，如指导患者进行徒手抵抗锻炼，增强肢体肌肉的力量。术后3～6周在腰围护具保护下下床，直到逐步离床进行康复锻炼。根据病情进行ADL训练、轮椅操纵训练、转移训练（轮椅-厕所、床-轮椅）、步行训练等。

1.2.2.2 对照组 术后协助患者正确摆放骨折部位的肢体，定时翻身，防止发生压疮，指导患者深呼吸或咳嗽，预防肺部感染，加强会阴部护理，预防泌尿系统感染等。术后2个月开始进行上肢肌肉独立性功能锻炼，从对残存有神经支配的肌肉进行辅助被动活动，逐渐向主动无辅助活动过渡，指导进行肌肉长度保持训练，对肱三头肌、手指屈肌群等上肢肌肉定期进行牵拉锻炼及腰背肌功能训练，防止发生肌肉挛缩。并进行理疗、针灸、TDP、推拿及感觉和运动系统训练。佩戴腰围护具在床上坐起，进行站立锻炼，应用轮椅进行坐位平衡的锻炼及支撑耐力锻炼等；加强背阔肌、颈背肌及肩胛带肌的肌肉锻炼，如指导患者进行徒手抵抗锻炼，增强肢体肌肉的力量。逐步在腰围护具保护下下床，直到离床进行康复锻炼。根据病情进行ADL训练、轮椅操纵训练、转移训练（轮椅-厕所、床-轮椅）、步行训练等。

1.3 评价指标

观察指标包括患者术前及术后复查的X线及CT片，观察脊柱序列恢复及椎弓根钉固定情况，观察伤椎Cobb角的变化、伤椎高度恢复情况及神经功能恢复情况。按照美国ASIA标准[2]评价神经功能障碍，评价两组患者术后运动功能及日常生活活动能力（ADL）的变化，并比较两组的并发症发生率。

1.3.1 运动功能评定标准

评定两组患者康复训练前后运动功能的变化，包括床上翻身、床上坐起及轮椅到床以及由轮椅到厕所的转移能力等。参考标准，0级：完全依赖；1级：部分活动需他人辅助；2级：借助辅助器具可独立完成活动；3级：不需借助器具能独立完成活动。运动功能达到3级为显效，提高1个级别以上为有效，运动功能无变化为无效[3]。

1.3.2 ADL评定

依据Barthel指数记分法评分[4]。

1.4 统计学处理

全部数据采用SPSS 15.0软件进行处理与分析，计量数据以±s表示，组间比较行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后情况

40 例患者均获12～40个月（平均28个月）随访，切口均一期愈合，术后1年均获得骨性融合。术后CT复查均显示胸椎序列复位良好，椎管内脊髓无压迫，椎弓根钉固定良好，无断裂。术后神经损伤按照ASIA分级有不同程度改善，其中早期康复组A级5例改善为B级，B级4例改善为C级，2例改善为D级；C级1例改善为D级，1例改善为E级；D级2例均改善为E级；对照组B级2例改善为C级，C级1例改善为D级，D级1例改善为E级。两组术后最后随访伤椎Cobb角及椎体高度恢复情况与术前相比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。两组术前及术后伤椎Cobb角及椎体高度恢复情况比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组手术前后伤椎Cobb角及椎体高度恢复情况（±s）

表1 两组手术前后伤椎Cobb角及椎体高度恢复情况（±s）

组别 时间 术前Cobb角（°） 椎体高度丢失率（%）早期康复组 术前 30.9±3.1 50.7±6.4术后 9.2±0.2 10.9±0.8对照组 术前 31.3±3.2 51.2±6.3术后 9.5±0.3 11.1±0.7

2.2 两组疗效比较

具体见表2。两组疗效比较，早期康复组总有效率优于对照组（P ＜ 0.05）。

表2 两组疗效比较（n）

2.3 ADL评定

具体见表3。康复前两组ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；康复后两组ADL评分均较康复前显著提高（P＜0.01），早期康复组ADL评分显著高于对照组（P＜0.01）。

表3 两组康复前后ADL评分比较（±s，分）

表3 两组康复前后ADL评分比较（±s，分）

组别 康复前ADL评分 康复后ADL评分早期康复组 36.14±17.52 68.32±24.72对照组 35.55±18.28 43.63±20.77

2.4 并发症情况

早期康复组发生肺部感染2例，泌尿系统感染3例，双下肢内收伸展痉挛2例，并发症发生率为35.0%；对照组发生肺部感染4例，泌尿系统感染4例，骨质疏松2例，双下肢内收伸展痉挛3例，并发症发生率为65.0%，两组比较，早期康复组并发症发生率明显低于对照组。

3 讨论

3.1 中上胸椎解剖与损伤特点

中上胸椎与肋骨、胸骨组成了一个环形腔隙，构成了一个密闭而稳定的骨性框架，前、后、侧方分别有胸肋关节、椎板及肋椎关节保护，再加上椎间盘和韧带的固定，其稳定性显著增强，因此当中上胸椎发生骨折时通常要受到巨大的外力，本研究中均为车祸伤、高空坠落伤等强大暴力引起，骨折常较严重，易并发脱位，常引起多个椎体受累及其他部位合并伤。上胸椎与中胸椎交接处的胸椎后凸部位较其他部位易受伤，故临床常见受损部位集中在T4～T10节段。由于椎管管腔较狭窄，缓冲容积小，中上胸椎一旦发生骨折脱位，不规则且脱位的骨折块与椎体极易压迫脊髓，导致脊髓缺血，造成完全性或不完全性脊髓损伤，引发一系列神经系统压迫症状，功能恢复预后差。

3.2 手术适应证及方法的选择

中上胸椎骨折伴脊髓损伤的手术选择，要充分考虑到骨折程度、类型及脊髓损伤的程度等。从康复角度出发，无论是合并完全性还是不完全性脊髓损伤，都应考虑早期手术减压并稳定脊柱，为神经功能的恢复提供条件，以利于患者的早期康复治疗，提高患者的日常生活活动能力。手术方法的选择，应充分考虑到稳定性、脊髓损伤的程度以及合并的其他

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中国当代医药 CHINA MODERN MEDICINE损伤和损伤程度，进行个体化处理[5]。对不完全性脊髓损伤者，应及早手术行彻底减压同时恢复脊柱的稳定性[6]。对完全性脊髓损伤者，以恢复脊柱的稳定性为原则，减压为辅，首选后路椎弓根固定，多采取后路切开、后方减压、复位、植骨椎弓根钉内固定。该手术简单有效，且术后并发症低，本研究术后随访脊柱均稳定性良好。

3.3 术后早期康复的重要性

手术治疗是否成功主要看术后脊髓功能恢复的程度，而早期康复治疗是促进功能恢复的重要措施，人们已经认识到了脊髓损伤术后及早（术后2周内）进行康复治疗的重要性。国内外多项资料表明，在正确对症处理及手术治疗的基础上，脊髓损伤患者术后康复训练时间越早，运动功能恢复就越快，还能显著降低并发症及死亡率[7]。早期康复的最重要目标之一就是要使患者提高生活活动能力，充分利用患者的残存功能，通过持续不断地强化和锻炼，使患者尽可能生活自理。脊髓损伤术后早期即应使肢体处于功能位置，并通过辅助被动活动及主动活动进行康复锻炼，以维持关节的正常活动功能，避免发生关节挛缩及畸形，从而改善患者的感觉及运动功能。本研究资料显示，早期康复组20例患者采取早期康复后，术后日常生活活动能力（ADL）测定较对照组显著提高（P＜0.05），有效提高了患者的生活自理能力，达到了手术治疗的目的。

综上所述，中上胸椎骨折伴脊髓损伤者行后路减压植骨融合椎弓根钉内固定术治疗可获得良好的临床疗效，术后早期采取康复训练可有效预防和减少脊髓损伤术后并发症，最大限度提高患者的运动功能和日常生活自理能力，使患者重新树立生活的信心，帮助其尽早回归社会。

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Effect assessment of the treatment for middle-upper thoracic vertebra fracture accompanying spinal cord injury and the early rehabilitation

HUANG Jianfeng1NING Jinlong1CEN Dingshan1LI Honglin1MENG Yonghui2LUO Zhiming1HE Muliang1

1.Department of Spinal Surgery,Chinese Medicine Hospital of Hezhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,China;2.Department of Orthopaedics,Hezhou Guangji Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,China

ObjectiveTo study the surgical treatment for middle-upper thoracic vertebra fracture accompanying spinal cord injury and the early postoperative rehabilitation exercise method as well as to assess effect of the early postoperative rehabilitation exercise.Methods Forty patients with middle-upper thoracic vertebra fracture accompanying spinal cord injury from September 2007 to August 2010 in our hospital,and all of them were treated with posterior decompression,bone graft fusion and vertebral pedicle screw internal fixation.20 cases(early recovery group)began rehabilitation exercise within two weeks after surgery,and the other 20 cases (control group)began rehabilitation exercise two months after surgery.Follow-up of 12 to 40 months,postoperative recovery of the two groups of patients were observed.Results Surgical incisions for all patients were in healing by first intention.All postoperative CT reviews showed good thoracic vertebra sequence reset,good vertebral pedicle screw fixation and no breakage.Postoperative nerve functions for all patients had different degrees of improvement.ADL (activities of daily living)ability score for 40 cases after rehabilitation exercise was higher than their preoperative score (P<0.05),and the score for early recovery group was significantly better than that in the control group (P<0.01).Conclusion For the patients with middle-upper thoracic vertebra fracture accompanying spinal cord injury,combined treatment of posterior decompression,bone graft fusion and vertebral pedicle screw internal fixation can obtain good clinical curative effect;and early postoperative rehabilitation exercise can maximize their ADL ability.

Middle-upper thoracic vertebra fracture;Spinal cord injury;Posterior decompression;Vertebral pedicle screw internal fixation;Rehabilitation

R683.2

A

1674-4721（2012）06（a）-0028-03

黄剑峰，大学本科学历，主治医师，广西壮族自治区贺州市中医医院脊柱外科。

2012-03-29 本文编辑：林利利）