“人财并重”，深化医改的两大保障——访全国政协委员、中国医科大学附属第一医院副院长尚红教授

文图/《中国当代医药》记者 凌 寒

“人财并重”，深化医改的两大保障
——访全国政协委员、中国医科大学附属第一医院副院长尚红教授

文图/《中国当代医药》记者 凌 寒

在前几年的全国“两会”上，记者曾多次希望能够采访中国医科大学附属第一医院副院长尚红教授，但均因种种原因，未能实现这一愿望。这缘于记者曾经关注过一些艾滋病人的生存状态，更缘于尚红教授是我国艾滋病研究领域的著名专家，长期致力于艾滋病研究及艾滋病预防知识的普及和培训工作，建立了被卫生部认证的全国医院系统首家艾滋病确认实验室，还担任着中国艾滋病防治协会副会长、卫生部艾滋病性病专家咨询委员会委员等职。前不久，记者终于如愿以偿。

尚红教授是全国政协委员，因此，采访一开始，我们的话题最先触及的自然是她“参政议政”的职责。而且，作为医务工作者的她，话题是绕不开深化医改这一内容的。在采访中，尚红教授首先谈及了“改革人事分配制度”和“加大财政支持力度，加强县级医院和经济欠发达地区医疗服务体系能力建设”此两方面的话题……

改革分配制度，将医生收入与群众满意度“挂钩”

深化医药卫生体制改革启动以来，遵循“保基本、强基层、建机制”的原则，各地在完善服务体系、优化资源配置、加强能力建设等方面做了大量工作。但尚红教授认为，医务人员是提供医疗服务的主体，是医改的主力军，在“完善服务体系”方面，没有医务人员的积极性，就没有群众对于医疗服务的满意度。只有充分调动医务人员的积极性，让医务人员自觉投身改革、主动服务人民，公立医院改革才能收到实效。

“虽然目前医改试点城市为调动医务人员的积极性做了大量卓有成效的工作，但与医务人员实际承担的工作量和工作压力相比，当前的人事分配制度仍有许多需要完善的地方。经过多年的调研，我认为，在当前围绕调动医务人员积极性这一问题上，存在着三方面的主要问题。”

尚红教授接着谈到：“首先一点是，公立医院编制配备不能适应实际工作的需要。当前绝大多数公立医院仍然按照1978年卫生部颁布的 《县及县以上综合性医院组织编制原则》确定编制标准，大量公立医院二十余年未曾改变过编制配备。随着公立医院改革的深入推进，便民门诊、优质护理等工作大大增加了医务人员的编制负荷，原有编制配备早已不能适应现有需求。2010年卫生部对公立医院改革国家联系试点城市所开展的基线调查工作显示，各级医院编制内卫技人员、医生和护士所占比例均有所降低，公立医院人员规模扩大主要是非编制内人员增加所致。在我国现有体制下，编制内外的人员在工资收入、养老待遇等方面存在较大差别，‘双轨制’甚至‘多轨制’的用工政策不能实现同工同酬，不利于调动医务人员的积极性……”

“同时，公立医院缺乏必要的用人自主权，人事管理制度不能有效调动医务人员积极性。一方面，绝大多数公立医院并不具备自主招聘医务人员的权力。新进人员招聘往往由地方人事部门按照公务员招考的方式统一组织，不能够体现医疗行业的技术特点，不利于医院遴选优秀从医人才。另一方面，竞争性的人事管理制度尚未建立，医务人员能进不能出的现象仍然凸显，不能够有效激励医务人员。”尚红教授接着说，“最后一点是，与医疗行业特殊性相适宜的薪酬制度尚未建立。一是医务人员的收入水平与医疗行业特点不相适应。很多地方将医务人员的收入水平设定标准与当地教师平均工资相参照，甚至低于教师工资，这与医疗行业高风险、高难度等特点不相匹配。二是医务人员薪酬结构缺乏规范。对于如何设计医务人员薪酬中固定部分与可变部分的比例，缺乏明确的指导性意见。部分地区固定薪酬比例过高，造成了医务人员的‘大锅饭’；部分地区可变薪酬比例过高，不利于促进医务人员之间的团队合作。三是医务人员绩效考核缺乏规范。不少医院难以将对医务人员的要求转化为可以量度的绩效考核指标，仍然将医务人员收入与医药收入相挂钩，难以促进医务人员因病施治、合理诊疗。”

谈完这些后，尚红教授继续说：“我认为，我国医务人员的薪酬制度设计，可以借鉴国际经验。据我了解到的一项研究显示，经济合作与发展组织（OECD）国家的教师薪酬水平大多为人均GDP的一倍左右，医生薪酬水平大多为人均GDP的两到三倍。医生薪酬水平远远高于教师，体现的是人力资源差异、工作时长、工作复杂程度等差别。OECD国家专科医生薪酬水平大多为社会平均工资的2.5倍至4倍。而在美国，他们针对不同性质的医疗机构采取不同的薪酬制度设计。营利性机构通常采用股权或收益均分的分配模式。非营利性机构中，医生收入的全部或主要部分都是工资。其中，37%的雇主使用了固定工资模式；63%的医院采取了“工资+奖金”模式，奖金激励一般基于产出量或质量，大多医院奖金的比例占医生收入的20%至25%。”

介绍完这些资料后，尚红教授接着说：“调动医务人员的积极性是确保公立医院改革各项政策落到实处的关键，而改革人事分配制度则是调动医务人员积极性的核心。为进一步深化人事分配制度，我在今年的‘两会’上提了三条建议：一是完善公立医院编制配备标准，适当增加编制数量。建议根据公立医院的功能定位、工作量等因素，明确不同级别和类型的公立医院的编制配备标准。对承担对口支援的公立医院、教学医院、住院医师规范化培训基地医院、开展双休日和节假日门诊的医院，进一步增加编制。二是赋予公立医院必要的用人自主权，建立竞争性的用人制度。允许公立医院自主招聘新进人员，择优聘用。改革人事制度，建立能上能下、能进能出的用人机制。三是改革分配制度，建立与医疗行业特点相适宜的薪酬制度。首先要大幅度提高医务人员薪酬待遇水平。试点突破对公立医院的工资总额控制。提高人员经费占医院业务支出的比例，力争使大型公立医院这一比例达到40%以上。政府加大对县级医院的投入力度，对其人员经费给予一定比例的保障。同时完善医务人员的绩效考核办法。由中央层面出台与医疗行业规律相适宜的医务人员绩效考核指导意见，指导地方将医疗服务提高数量、质量、技术难度、风险度、群众满意度等纳入绩效考核范围，并将其与医务人员收入待遇相挂钩，以此确保伴随着公立医院改革的深化，医务人员的积极性能够得以充分调动……”

加大财政投入，为县级医院和经济欠发达地区“输血”

尽管我国新一轮医改取得了诸多成就，但尚红教授认为，目前全国医疗服务体系建设中仍然存在薄弱环节，主要是农村三级医疗卫生服务网和经济欠发达地区医疗服务体系能力依然不足。县级医院是城乡医疗服务体系的枢纽和农村医疗卫生服务网的龙头，加强县级医院能力建设是缓解农村群众“看病难、看病贵”问题，实现“大病不出县”目标的根本举措。因此她认为，要结合我国国情，加强财政对县级医院能力建设和经济欠发达地区医疗服务体系建设的支持力度，特别是加大中央财政转移支付力度，提高其服务能力。

“我认为，最近几年的财政投入偏向于县级医院硬件建设，县级医院、特别是西部地区县级医院软件建设还存在以下几方面问题：第一是卫生技术人员学历水平不高。就辽宁省而言，2008年辽宁针对全省县医院的调查显示：全省县医院的卫生人员学历层次、技术职称普遍偏低。41个县医院平均每院在岗职工500人，其中卫生专业技术人员372人；包括在职教育在内的本科以上学历为19%，大专学历25%，中专及无学历56%；高级职称5%，中级职称40%，初级职称55%。第二个问题是科室能力建设仍需加强。县级医院主要承担常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊等工作，这就需要县级医院的内科、外科、妇科、儿科、检验和病理等科室具备一定的诊疗能力。但在调研中我们发现，很多县级医院虽然拥有较好的仪器设备，但医务人员技术水平不高，科室难以承担起相应的诊疗任务。还有第三点，就是学科带头人匮乏。在县域医疗卫生人才整体水平不高的背景下，县级医院往往难以培养出高水平的学科带头人。目前很多县级医院只能通过城乡对口支援等方式引入学科带头人。这种方式虽然对提升县域服务能力起到了积极作用，但依然存在一些问题：县外支援专家流动较快，不能够长期工作；‘输血’式的学科带头人引进方式，难以起到‘造血’作用，很难培养出县级医院自己的学科带头人等。最后一点是县级医院的管理人才比较缺乏。县级医院院长多为医学专家出身，管理理念、管理手段、管理方式都滞后于客观需要，制约了县级医院的长足发展。”

“经济欠发达地区的医疗服务体系也同时面临着硬件设施落后和软件能力不足的尴尬。”尚红教授继续说，“在硬件设施方面，首先面临的问题就是医院床位紧张。据调查，2010年贵州省每千人口医疗机构床位数只有2.73张，比全国平均水平的3.31张少了0.58张。贵州省内三分之二以上的县级医院已经不能满足当地人民群众的就医需求。其次是乡镇卫生院建设达标率较低，设备依然老化陈旧。据2010年的医改监测显示，贵州省有1095所乡镇卫生院建设未达到国家标准，达标率仅为24.4%。在软件能力方面，部分医疗机构由于地理位置偏远、收入较低、生活配套设施不健全，吸引和留住人才难度大。特别是高素质人才和服务于基层医疗机构的全科医师比较匮乏，县域医疗服务水平相对偏低，患者外转率较高。同时，由于财政投入不足，通过服务获得收入的能力不高，部分边远地区医疗机构负债经营现象严重……”

尚红教授认为，经过近三年的建设，县级医院硬件设施已基本达标，下一阶段的工作重点应当转移到软件水平提升方面。加强能力建设首先需要财政投入的支撑和保障，在此基础上完善相关制度建设，建立促进县级医院服务能力持续提升的长效机制。而经济欠发达地区医疗服务体系能力建设则应当从硬件和软件两方面“双管齐下”，一方面加大中央财政转移支付力度，另一方面对人才培养等工作出台更多的优惠性政策。

“其具体措施，首先应该加大财政投入，加强中央和省级财政对县级医院和经济欠发达地区医疗体系发展建设的支持力度。我们建议财政在以下几方面加大支持力度：一是加强基础设施建设，化解医院债务。重点针对经济欠发达地区，增加县市省级医院的建设投入，扩建床位，对大型设备购置予以补贴。所需资金由中央财政承担大部,地方配套少部。同时利用财政投入逐步化解医院历史债务。二是加大人才培养的支持力度。对县级医院和经济欠发达地区医疗机构新进人员参加住院医师规范化培训的工资、福利、管理经费等由财政负担；继续支持县级医院骨干医师培训，给予县级医院更多的培训名额；支持县级医院作为县卫校的相关硬件和软件建设，使县级医院更好地承担对乡村医疗卫生人员的培训工作。三是加大对骨干人才的政策倾斜力度。通过设立人才专项基金等形式，在工资收入、福利待遇等方面，对县级医院和经济欠发达地区医疗机构的学科带头人予以重点支持；对在对口支援等工作中做出突出贡献的专家，在职称晋升、工资待遇等方面予以优先考虑。四是加强重点科室能力建设。制订县级医院发展规划，每年选择若干技术能力与群众需求差距较大的科室，设立经费予以重点支持，做到‘设备、人员、技术、管理’的配套。在我国目前‘财权上收、事权下放’的体制下，县级财政大多捉襟见肘，难以充分落实县级医院补偿政策。建议仿效国家义务教育的一些做法，加大中央和省级财政转移支付力度，努力缩小城乡居民享受公立医院服务的差距，推进公共服务实现均等化。其次就是要尽快建立健全住院医师规范化培训制度。对新进人员进行住院医师规范化培训，这是提高医疗服务提供同质性水平的重要举措。建议明确县级医院新进入人员必须经过规范化培训方可执业，在三级医院建立培训基地，住院医师培训期间的工资、福利待遇和培训考核与管理等经费，由财政全额负担，确定财政补助的范围、内容和经费管理等。最后还要加强城乡对口支援的制度建设。拓展对口支援范围，从业务支援扩展到管理支援；鼓励采取专家团队支援的方式，选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。有计划地开展技术支援，围绕县级医院和经济欠发达地区医院的薄弱科室，制定帮扶计划和有针对性的推进策略，通过持续系统的努力，提升服务能力。通过制度性的城乡对口支援，提升其人才、技术和管理水平。加大财政对对口支援工作的补贴力度，提高支援医务人员的工资和福利补贴水平。”

解决经费保障，将艾滋病诊疗经费纳入财政预算

谈完以上两个话题后，尚红教授的话题终于触及到了我国艾滋病的防治工作。她认为，近年来，我国艾滋病防治工作取得了明显成效，但艾滋病流行的危险因素仍然广泛存在，艾滋病传播方式更加隐蔽，受艾滋病影响人群增多，各年龄人群均有报告，局部地区疫情严重，长期积累的艾滋病感染者陆续进入发病期，死亡人数不断增加。目前，全国有艾滋病病毒感染者和患者约78万，其中患者15.4万，2011年新发感染4.8万人，艾滋病相关死亡2.8万人。与2010年相比，2011年艾滋病发病率增加27.37%，死亡率增加18.58%，艾滋病防治工作形势依然严峻。

尚红教授认为：“艾滋病诊疗工作面临的主要问题，首先是医疗机构承担公共卫生任务的经费保障不到位，医疗机构在艾滋病诊疗中的作用受限。医疗机构是为艾滋病病毒感染者和患者提供诊疗服务的重要主体。相对于疾病预防控制机构和专科医院，综合医疗机构在专业人员、设备设施和医疗技术等方面均具有优势。在综合医疗机构由专业的临床医师指导艾滋病患者服用抗病毒药物，进行疗效评价和副作用评估，特别是对耐药的、合并机会感染或其他疾病的艾滋病患者进行多学科综合诊疗，这是艾滋病患者享有优质、安全医疗服务的重要保障。”

尚红教授进一步分析说：“目前，综合医院已成为发现艾滋病病毒感染者和患者的主要场所；同时，绝大多数艾滋病患者选择在大型综合医院就诊，医疗机构承担的艾滋病防治工作任务日益增加。但长期以来，国家对医疗机构提供公共卫生服务补偿制度的缺失，直接造成了补偿缺乏依据、流程不畅、资金不能及时足额到位等问题。多数地方免费的抗病毒治疗药物和艾滋病相关检测仅在疾控部门提供，综合医疗机构在艾滋病诊疗过程中未享有同样的政策和资金支持，在诊疗过程中所发生的费用则由医疗机构自行解决，国家推行的艾滋病患者‘四免一关怀’政策无法顺利实现。”

尚红教授还认为：“我国艾滋病诊疗工作面临的主要问题体现在分配制度与保障机制不健全，影响卫生人员工作积极性的发挥方面。因为艾滋病的诊疗工作社会责任大，职业暴露风险高，经济收入较低；国家对艾滋病等职业暴露的医疗保障机制不健全，医务人员存在顾虑，因执业行为被艾滋病毒感染的工作人员还得不到有效保障。因此，医疗机构从事艾滋病诊疗工作的人员队伍不够稳定，这也影响了工作积极性的发挥。”

对此，尚红教授提出了自己的建议，她认为：“首先，我们应该加大医疗机构从事艾滋病病毒感染者和患者诊疗工作的经费保障力度，更好地发挥综合医疗机构在艾滋病诊疗中的作用。增加对综合医疗机构开展艾滋病诊疗工作经费投入，对提高我国艾滋病防治能力，有效控制艾滋病上升趋势具有重要意义。建议在三个方面加大保障力度：一是建立综合医疗机构艾滋病免费检测补偿机制，设立检测试剂专项采购资金，为在医疗机构就诊的、需要进行艾滋病病毒检测的患者提供免费检测服务。二是将医疗机构艾滋病诊疗工作经费纳入财政预算，保障医疗机构艾滋病诊疗工作正常运转。三是建立艾滋病患者耐药检测补偿机制，划拨专项经费，对艾滋病患者进行免费耐药检测，更加有效地开展艾滋病患者抗病毒治疗，减少耐药发生及流行。其次，还要充分保护并调动医务人员工作的积极性。建立向艾滋病诊疗岗位倾斜的分配制度，提高艾滋病防治一线人员的待遇。建立综合医院感染科、外科系统各科室、皮肤科、呼吸内科、检验科、输血科（血库）、麻醉科、手术室等科室相关医务人员风险岗位补贴；另一个不能忽略的问题是，还要尽快将艾滋病等职业暴露纳入职业病范围，予以工伤保障……”

专家简介

尚红，女，教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴。现任中国医科大学附属第一医院副院长、中国医科大学检验系主任、中国医科大学艾滋病研究所所长，兼任中华医学会检验分会副主任委员，中国艾滋病防治协会副会长、卫生部艾滋病性病专家咨询委员会委员、卫生部艾滋病临床治疗专家组成员、中美艾滋病合作项目（CIPRA）科学顾问委员会委员，辽宁省医学会检验分会主任委员等。中国医科大学附属一院检验科主任。1983年毕业于中国医科大学医疗系，1991年赴日留学攻读博士学位，从事T淋巴细胞免疫调节机制和艾滋病治疗研究，1996年获日本医学博士学位。长期致力于艾滋病研究及艾滋病预防知识的普及和培训工作，建立了被卫生部认证的全国医院系统首家艾滋病确认实验室，率先在东北地区开始艾滋病诊断及治疗工作。作为第一负责人先后承担了“十五”国家科技攻关课题、国家重大基础研究前期研究专项、卫生部艾滋病防治应用性研究项目、三项国家自然科学基金、两项“973”严重传染病防治基础研究项目、美国国立卫生研究站课题、国家高技术计划生物技术领域青年科学基金等30余项课题。先后获得 “卫生部有突出贡献中青年专家”、“全国预防与控制艾滋病性病先进个人”、“全国三八红旗手”、“全国卫生系统先进工作者”等多项国家、省、市荣誉称号。