中风膏治疗急性脑出血45例*

李妍怡，东 红，窦友义，杨瑞龙，刘志军，张 谦，刘 凯

(1.甘肃省中医院，甘肃兰州730050;2.甘肃中医学院，甘肃兰州730000)

中医理论认为，“离经之血，便是瘀血”，“瘀血不去，则出血不止”，“凡血证总以祛瘀为要”。20世纪80年代以来，人们根据微观辨证理论认为，出血性中风急性期应属中医之“血证”，为脑中“蓄血”，并据此提出了活血化瘀治疗出血性中风急性期的新观点，但关于应用的时机还有待于进一步的探讨。我科多年来采用有益气活血、化瘀通络功效的院内制剂中风膏治疗缺血性脑卒中疗效确切，同时初步观察到中风膏治疗脑出血也有较好疗效。因对急性期应用活血化瘀中药是否加重出血或诱发再出血一直存在疑问，多在恢复期运用。本文旨在研究脑出血急性期运用中风膏的临床疗效和安全性及远期疗效。

1 一般资料

选取2007年1月—2009年12月我院脑病科住院的急性脑出血患者90例，按就诊的先后顺序，采用数字表法随机分为治疗组与对照组各45例。治疗组45例，男26例，女19例;年龄平均(57.82±11.86)岁;病程平均(12.00±8.80)h;血肿体积平均(25.82±8.93)mL;收缩压平均(165.27±17.38)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压平均(95.64±9.11)mm Hg;出血部位基底节33例，脑叶8例，脑干2例，小脑2例。对照组45例，男30例，女15例;年龄平均(55.08±12.43)岁;病程平均(11.91±8.85)h;血肿体积平均(23.86±8.01)mL;收缩压平均(170.36±14.21)mm Hg，舒张压平均(98.18±7.84)mm Hg;出血部位基底节35例，脑叶7例，脑干1例，小脑2例。2组患者性别、年龄、发病时间、血压、出血量、出血部位、神经功能缺损评分等一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照1995年第4次全国脑血管疾病研讨会制订的急性脑出血诊断标准［1］。

3 病例选择标准

3.1 纳入病例标准

①符合急性脑出血诊断标准者;②无意识障碍，检查合作者;③神经功能缺损评分为5～32分者(中国脑卒中神经功能缺损评分标准［2］);④首次发病＜24 h的急性脑出血住院患者;⑤有明确高血压既往史者;⑥年龄在35～80岁之间;⑦控制血压＜200/100 mm Hg;⑧自愿参加试验并经家属签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①由于脑外伤、肿瘤、脑血管畸形、抗凝药物等引起的继发性脑出血者;②伴有意识障碍的脑出血者;③混合性中风者;④神经功能缺损评分小于5分者;⑤合并心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病者及患精神病者;⑥既往有卒中史，入院前己经有严重残疾者;⑦血压≥200/100 mm Hg。

3.3 剔除病例标准

①依从性差及不合作的患者;②治疗期间合并上消化道出血者;③入院后病情急剧加重，神经功能缺损评分增加达到32分以上者。

脱落患者的结果不进行疗效评价分析，可参与安全性的评价分析。

4 治疗方法

2组患者均给予脱水剂、神经营养剂、对症和康复等常规治疗。治疗组发病24 h后在此基础上加用中风膏［是在古方“佛手散”(当归、川芎)的基础上配伍赤芍、黄芪、水蛭、羌活和甘草，经精馏、浓缩、灭菌等工艺制成，重用甘肃道地药材岷当归是其组方特点，每10 g成药当归的含量相当于当归生药70 g］15 g/次，1次/12 h，采用口服或鼻饲的给药方法，共治疗30 d。中风膏由我院制剂室提供，批准文号:甘卫普制(1997)－098－04。

5 观测指标及方法

按照中国脑卒中神经功能缺损评分标准［2］和ADL量表 BI评分标准［3］，于入院时、治疗后 30 d、治疗后90 d进行神经功能缺损评分及BI评分。测评固定由同一位医师完成。出院患者每2周电话随访或家访1次，每1个月门诊复诊1次。

6 疗效判定标准

6.1 神经功能缺损评分变化判定标准

参照文献［2］拟订。采用治疗后30 d、90 d神经功能缺损评分减少的百分数评价疗效。评分减少率按照以下公式计算:30 d评分减少的百分数=(入院时评分－治疗后30 d评分)/入院时评分;90 d评分减少的百分数=(治疗后90 d评分－治疗后30 d评分)/治疗后30 d评分。根据治疗后减少的神经功能缺损百分数判定疗效。显效:神经功能缺损评分减少≥46%。有效:神经功能缺损分减少＜46%。无效:神经功能缺损评分减少＜18%。

6.2 日常生活能力依赖程度评定标准

参照文献［3］拟订。根据治疗后90 d BI评分，分为以下2类进行日常生活能力依赖程度评定:独立与轻度依赖(75～100分);中重度依赖(70分以下)。

7 统计学方法

采用SPSS 11.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义。

8 结果

8.1 2组治疗前后神经功能缺损评分对比

见表1。

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分对比 分，±s

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分对比 分，±s

组 别 例数 治疗前 治疗后30 d 治疗后90 d治疗组45 27.27±6.27 10.73±4.18 3.36±4.79对照组 45 25.36±5.79 12.95±5.23 5.64±5.73 t值 1.50 2.22 2.05 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

8.2 2组治疗后30 d、90 d神经功能缺损评分疗效对比

2组治疗后30 d疗效对比，经Ridit分析，u=1.97，P＜0.05，差别有统计学意义。2组治疗后90 d 疗效对比，经 Ridit分析，u=4.03，P ＜0.01，差别有统计学意义。Ridit分析显示治疗后30 d、90 d治疗组疗效优于对照组，提示中风膏治疗脑出血急性期是有效的，远期疗效更为明显。见表2、表3。

表2 2组治疗后30 d疗效对比

表3 2组治疗后90 d疗效对比

8.3 2组治疗后30 d、90 d BI评分对比

见表4。

表4 2组治疗后30 d、90 d BI评分对比 分，±s

表4 2组治疗后30 d、90 d BI评分对比 分，±s

组 别 例数 治疗前 治疗后30 d 治疗后90 d治疗组45 21.82±13.83 72.27±16.47 89.93±18.61对照组 45 24.55±16.71 63.84±15.22 81.82±16.46 t值 0.84 2.52 2.19 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

8.4 2组治疗90 d后日常生活能力依赖程度对比

见表5。

表5 2组治疗90 d后日常生活能力依赖程度对比

9 讨论

中医学认为出血性脑卒中的病机是脏腑功能失调，气血逆乱，血溢脑脉之外而发病。脑络受损，血溢脉外，便成瘀血，“瘀血不去，则出血不止，新血不生”(《血证论》)，造成神明不能自主，引发多种变证。《血证论》曰:“此血在身，不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要。”瘀血既为脑出血之病理基础，又为脑出血之病理产物，故活血化瘀为脑出血治疗之关键［4］。实验研究显示，脑出血急性期与血瘀脉内的脑梗死有着相同的实验指标改变，成为脑出血具有血瘀病机的有力佐证。施永德［5］在对“离经之血为血瘀的实验研究”时发现，出血性中风患者除了出血这一特征外，还伴随着血液流变学指标的明显变化，认为这是一种出血性瘀血证或血管外血瘀证。脑出血急性期患者的全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数及纤维蛋白原含量均升高［6］，使血液处于高凝状态，血液的“浓、黏、凝、聚”恰是中医瘀证的表现。有学者［7－8］也认为，出血性中风是因血管破裂而引起的血管内外的血瘀证，只有及时应用活血化瘀药，祛除瘀血，改善血液循环障碍，才能从根本上治疗脑出血。临床报道［9－13］显示，运用活血化瘀法治疗脑出血急性期具有良好的临床效果，也为这一疗法的确立提供了有力支持。

中风膏具有益气活血、化瘀通络之功，在临床用于治疗缺血性中风和出血性中风恢复期10余a，疗效明显［14－17］。中风膏可改善实验性脑出血大鼠血液流变学［18］、减少炎性细胞因子表达［19］。本研究结果表明，治疗组治疗后30 d、90 d神经功能缺损评分改善优于对照组，Ridit分析显示疗效优于对照组，BI评分高于对照组，差别均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。提示治疗组较对照组神经功能改善明显，提示脑出血急性期应用中风膏治疗，可减轻患者神经功能缺损、改善预后，并有远期疗效。本研究选择的病例均为出血量较少、意识清楚的患者，病情相对较轻，初步观察了中风膏对脑出血急性期治疗效果，而中风膏对急性脑出血重症患者病死率、致残率的影响还有待研究。

［1］中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［2］全国第4届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):352－353.

［3］王新德.神经病学:神经系统血管性疾病分册［M］.北京:人民军医出版社，2001:538.

［4］陈苡靖.脑出血急性期当重活血化瘀［J］.河北中医，2003，25(11):821 －822.

［5］施永德.“离经之血为血瘀”的实验研究［J］.浙江中医学院学报，1980，4(1):54.

［6］杨万章，虢周科，吴海琴，等.逐瘀化痰汤对脑出血患者颅内血肿及血液流变学的影响［J］.中医杂志，1996，37(11):670－672.

［7］原金隆.活血化瘀法在脑血管意外疾病中的应用［J］.辽宁中医杂志，1981，5(12):31.

［8］陆志强.近30 a来急性出血性中风的中医治疗和研究进展［J］.辽宁中医杂志，1988，15(9):46.

［9］刘国华，杨京花，马忠金，等.水蛭胶囊对急性出血性中风患者血肿吸收速度和神经功能的影响［J］.中国中西医结合急救杂志，2000，7(3):138－140.

［10］曹忠义，高颂.活血化瘀法对急性脑出血血液流变学及颅内血肿吸收的影响［J］.中国中医急症，2001，10(1):24.

［11］孙国柱.活血化瘀法为主治疗出血性中风急性期45例临床观察［J］.中医杂志，2002，43(3):184 －185.

［12］马云枝，庄志江，张丽红，等.活血化瘀法治疗急性高血压性脑出血 64例［J］.陕西中医，2006，27(2):163－165.

［13］崔俊波，崔应麟，王松龄.血肿消口服液治疗高血压性脑出血临床观察［J］.山西中医，2008，24(1):11－12.

［14］夏永潮，徐文科，李妍怡，等.中风膏治疗中风病临床研究［J］.北京中医学院学报，1993，16(5):38－40.

［15］夏永潮，徐文科，李妍怡，等.中风膏治疗脑卒中临床观察［J］.中国医药学报，1994，9(1):22 －23.

［16］杨涛，刘志军，李妍怡，等.中风膏治疗缺血性中风的临床研究［J］.中国中医药信息杂志，2008，15(4):80－84.

［17］胡敏棣.中风膏配合康复训练治疗中风98例临床观察［J］.中国中医药科技，2008，15(2):160.

［18］李铮，李妍怡.中风膏对实验性脑出血大鼠血液流变学指标的影响［J］.甘肃中医学院学报，2007，24(3):15－17.

［19］张谦，杨瑞龙，李妍怡.中风膏对脑出血急性期大鼠炎性细胞因子的影响［J］.甘肃中医，2009，22(10):62－64.