二维及彩色多普勒超声对桥本甲状腺炎的诊断价值

杜 岚 王 萍

(首都医科大学宣武医院超声诊断科，北京100053)

桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis，HT)是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，在甲状腺炎性疾病中发病率最高，发病年龄多在30～50岁。由于该病发病隐匿，临床表现多样。其甲状腺功能可亢进、正常或减低，同时超声表现错综复杂，诊断较为困难，易与甲状腺其他疾病混淆。本文通过对60例HT患者行超声检查，旨在探讨不同功能状态下的桥本甲状腺炎的声像图特征，提高诊断率，为临床治疗提供依据，避免不必要的手术与过度用药。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2011年1月至2012年1月于首都医科大学宣武医院内分泌科及普外科就诊，经临床确诊桥本甲状腺炎患者60例，平均年龄(39.6±13.2)岁(年龄范围15～65岁)，男性3例，女性57例。60例HT患者根据甲状腺功能检查分为HT甲状腺功能亢进组(HT甲亢组)22例，HT甲状腺功能正常组(HT甲功正常组)15例，HT甲状腺功能减退组(HT甲减组)23例。另收集同时间段就诊的正常对照组(N组)25例，平均年龄(39.8±11.9)岁(19～58岁)，男性10例，女性15例。所有患者均不合并结节或其他甲状腺疾病，未经药物及碘131、手术等临床治疗。

1.2 仪器及方法

采用PHLIP IU22及PHLIP EVHD型彩色超声诊断仪，探头选择至检查甲状腺条件。患者取仰卧位，测量甲状腺双叶前后径及峡部厚度，观察组织回声，有否呈网格样改变，应用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)观察甲状腺内血流分布，并测量右侧甲状腺上动脉的收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)及阻力指数(resistance index，RI)。

甲状腺内部回声分为0～Ⅱ级:

0级:甲状腺内回声均匀，无低回声区。

Ⅰ级:甲状腺内散在小片状低回声区，边界不清。

Ⅱ级:弥漫性低回声:整个甲状腺呈弥漫低回声。

实质血流分布程度分为0～Ⅲ级:

0级:甲状腺实质内无血流信号或仅较大血管分支可见彩色血流显示。

Ⅰ级:甲状腺实质内散在短棒状血流信号，血流覆盖面积＜1/3甲状腺面积。

Ⅱ级:甲状腺实质内弥漫分布条形血流信号，血流覆盖面积为1/3～1/2甲状腺面积。

Ⅲ级:甲状腺内弥漫分布彩色血流信号，相互交织，血流覆盖面积＞2/3甲状腺面积。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法;计数资料以百分比或率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况

HT明显多发于女性，而HT甲亢组、HT甲功正常组及HT甲减组年龄和性别差异无统计学意义，详见表1。

2.2 3组患者二维及彩色多普勒超声表现

对照组:甲状腺大小正常，两侧叶基本对称，边界清晰，包膜完整，实质回声中等，分布均匀，呈细弱密集光点。CDFI:甲状腺实质内可见少量血流信号，呈线状或斑点状(0级)(图1)。

HT甲亢组:甲状腺体积轻度增大，两侧叶基本对称，部分峡部轻度增大，形态饱满，边界清晰，包膜完整，甲状腺回声不同程度减低。CDFI:甲状腺实质内血流信号丰富，部分呈“火海征”(图2)。

HT甲功正常组:甲状腺体积轻度增大，两侧叶基本对称，部分峡部轻度增大，形态饱满，边界清晰，包膜完整，甲状腺回声呈不同程度减低，部分见网格样强回声，CDFI:甲状腺实质内血流信号略丰富，部分呈“火海征”(图3)。HT甲减组:甲状腺体积明显增大，两侧叶基本对称，峡部明显增大，形态饱满，边界清晰，包膜完整，甲状腺回声弥漫性减低，部分见网格样强回声，CDFI:甲状腺实质内血流信号略丰富，部分呈“火海征”(图4)。

图1 正常甲状腺实质回声(0级)及彩色血流(0级)Fig.1 The 2D(grade 0)and CDFI(grade 0)of the normal thyroid(10×)

图2 HT甲亢组实质回声(Ⅰ级)及彩色血流(Ⅲ级)Fig.2 The 2D(grade I)and CDFI(grade III)of the HT patients with hyperthyroidism

图3 HT甲功正常组实质回声(Ⅰ级)及彩色血流(Ⅰ级)Fig.3 The 2D(grade I)and CDFI(grade I)of the HT patients with euthyroidism

图4 HT甲减组实质回声(Ⅱ级)及彩色血流(B)(Ⅱ级)Fig.4 The 2D(grade II)and CDFI(grade II)of the HT patients with hypothyroidism

2.3 3组患者甲状腺大小比较

4组患者甲状腺侧叶的前后径比较，HT甲减组＞HT甲亢组＞HT甲状腺功能正常组＞N组。3组甲状腺峡部的厚度测值均较正常对照组增大，其中，HT甲减组较其余各组显著增厚，详见表2。

2.4 3组患者的甲状腺实质回声特点

HT甲亢组及HT甲功正常组的实质回声以Ⅰ级为主，HT甲减组的实质回声以Ⅱ级为主，而对照组为0级。HT甲减组网格状强回声的发生率高于其他各组(P＜0.05)，而HT甲亢组与HT甲功正常组差异无统计学意义，详见表3。

2.5 3组患者的甲状腺实质彩色多普勒特点

3组患者在实质内血流的分布范围存在差异，HT甲亢组以Ⅱ级、Ⅲ级为主，HT甲功正常组以0级、Ⅰ级为主，HT甲减组以Ⅰ级、Ⅱ级为主，而对照组组为0级。各组在甲状腺上动脉的PSV测值，HT甲亢组＞HT甲减组＞HT甲功正常组＞对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而各组阻力指数差异无统计学意义，详见表4，5。

表1 各组患者年龄性别特点Tab.1 The age and sex of the 4 groups of subjects

表2 各组甲状腺大小特点Tab.2 The size of thyroid of 4 groups of subjects n(%)

表3 各组患者的甲状腺实质回声特点Tab.3 The echoic characteristics of the 4 groups shown on two-dimensional ultrasonography n(%)

表4 各组患者的甲状腺实质彩色多普勒特点Tab.4 The color Doppler flow imaging features of the result of 4 groups n(%)

表5 各组患者的右侧甲状腺上动脉血流参数Tab.5 The blood flow parameters of superior thyroid artery determined with CDFI

3 讨论

桥本甲状腺炎的发生与自身免疫有关。其病理表现以广泛的淋巴细胞浸润、滤泡破坏及纤维化为特征。临床上，可根据甲状腺功能分为HT甲亢、HT甲状腺功能正常、HT甲减3个阶段［1-2］。HT明显多发于女性，而HT甲亢组、HT甲状腺功能正常组及HT甲减组3组的年龄和性别差异无统计学意义。

4组患者甲状腺侧叶的前后径比较差异有统计学意义。因此，甲状腺侧叶的前后径可在一定程度上反映HT患者的甲状腺功能状态。3组甲状腺峡部的厚度测值均较正常对照组增大，其中，HT甲减组较其余各组显著增厚，其原因与HT进行性病程特点有关。

HT早期，甲状腺病理改变较轻微，甲状腺功能可无异常，随着病程进展，间质内大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，激素大量外溢，使三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、四碘甲状腺原氨酸(tetraiodothyronine，T4)高于正常，表现为甲状腺功能亢进。随后，甲状腺功能可恢复正常。腺体内大量的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞浸润，在二维超声上表现为低回声改变，而低回声的严重程度与病理变化的严重程度、甲状腺功能损伤程度平行，进一步提示了疾病的进展。HT后期，病程继续发展，甲状腺纤维组织增生，甲状腺滤泡萎缩，T3、T4下降，而促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高，表现为甲状腺功能减退。甲状腺不同程度的纤维化，导致后期HT患者甲状腺在声像图上表现为网格样强回声。而网格样强回声亦被认为是桥本甲状腺炎的特征之一［3-4］，网格状强回声不只反映HT的病理特点，同时也反映了疾病的发展阶段［5］。本研究中，HT甲减组网格状强回声的发生率高于其他各组(P＜0.05)，而HT甲状腺功能正常组与HT甲亢组差异无统计学意义。本研究结果与HT的发展过程相符。

CDFI:桥本甲状腺炎源于机体免疫状态异常，患者甲状腺过氧化酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)明显升高。TPOAb可抑制甲状腺激素合成过程中关键酶—过氧化酶，激素合成受到抑制，反馈性刺激垂体分泌TSH增加，国内外学者［5-7］认为，TSH可刺激甲状腺腺体增生活跃，血管增加，甲状腺实质内血管增多。本研究中，HT甲亢组与HT甲减组甲状腺实质血流均有不同程度增加，而HT甲状腺功能正常组亦有部分病例甲状腺实质血流增加。故本文认为，HT甲状腺的功能状态不能单纯以甲状腺实质血流信号的丰富程度来判断。

甲状腺主要由甲状腺上下动脉供血，甲状腺上动脉是颈外动脉的第一个分支，从甲状腺上极进入实质，位置表浅，走行平直，较甲状腺下动脉易于显示。甲状腺上动脉的参数中，国内外学者最关注的是收缩期峰值流速(PSV)［7-10］，正常不缺碘人群PSV主要与性别、年龄有关［6］。在日常工作中，测量双侧甲状腺上动脉PSV需要花费较多的时间，HT患者甲状腺呈对称性改变，双侧差异不大，故本研究选取右侧甲状腺上动脉测量其PSV。HT患者甲状腺组织不同程度受到破坏，TSH增加，促进甲状腺组织增生，组织需氧量增加，甲状腺血流增加，血管扩张，流速加快［11］。PSV增高是患者体内高血流动力状态的表现之一。本研究中HT甲亢组、HT甲状腺功能正常组和HT甲减组间PSV测值差异有统计学意义(P＜0.05)，HT甲亢组＞HT甲减组＞HT甲状腺功能正常组。故PSV可为三者的鉴别提供较为客观的依据。本研究认为HT甲亢组RI值虽然较N组升高，但HT患者3组之间比较，差异无统计学意义，不足以用来判断甲状腺的功能状态。

综上所述，结合二维超声及彩色多普勒超声检查，可以提高不同功能状态下的桥本甲状腺炎的诊断率。超声作为一种无创性检查手段，其价格低廉，可重复性强，可随时观察病情进展，为甲状腺疾病的诊断、鉴别诊断及随访提供更多客观依据，为临床治疗提供依据，避免不必要的手术与过度用药。

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