两种不同术式治疗Pilon骨折的疗效比较分析

王佳斌，艾江平，占紫龙

(三亚市人民医院骨科，海南三亚572000)

两种不同术式治疗Pilon骨折的疗效比较分析

王佳斌，艾江平，占紫龙

(三亚市人民医院骨科，海南三亚572000)

目的探讨两种手术方式对Pilon骨折复位的效果及并发症的影响。方法选择77例Pilon骨折患者，分别采用两种手术方法进行治疗，其中采用分步延期ORIF法39例和有限内固定结合外固定支架法38例。术后采用Burwell-Charnley评价标准进行放射学的评价和Olerud-Molander评分标准进行临床疗效的评价，同时对并发症进行观察。结果在并发症方面，在术后8个月时，采用分步延期ORIF法的患者中，出现3例并发症；而采用有限内固定结合外固定支架法的患者中，出现9例并发症，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在放射学评价方面，在术后8个月时，分步延期ORIF法中达到解剖复位为17例，功能复位18例，复位差3例；有限内固定结合外固定支架法达到解剖复位10例，功能复位16例，复位差9例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在临床疗效方面，分步延期ORIF法在上台阶、跑步、跳跃和支撑方面与B法比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论采用分步延期ORIF法治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，能有效维持解剖复位，减少术后并发症，并能达到较好的临床效果，值得推荐。

Pilon骨折；分步延期ORIF法；有限内固定结合外固定支架法；效果；并发症

Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%[1]。由于该骨折常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤，故其并发症较多，病残率高，目前已成为骨科治疗的难题。我科2004年4月至2009年6月对73例Rüedi-AllgöwerⅡ型以上的Pilon骨折采取不同的治疗方法，取得较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择的治疗对象均来自我院2004年4月至2009年6月所收治的77例Pilon骨折患者，其中男49例，女28例；年龄为22～57岁，平均30.6岁。受伤原因：高处坠落伤39例，交通伤30例，砸伤4例，其他原因伤4例，其中合并同侧腓骨骨折29例；受伤部位：左侧41例，右侧33例，双侧3例；骨折类型按Rüedi-Allgöwer分类[2]，Ⅱ型43例，Ⅲ34例。软组织损伤程度按Tscherne-Gotzen分度[3]，1度55例，2度22例。对77例患者分别采用两种手术方法进行治疗，其中采用分步延期ORIF(Open reduction and internal fixation)法(简称“A法”)39例(Ⅱ型23例，Ⅲ16例；1度29例，2度10例)，有限内固定结合外固定支架(简称“B法”)38例(Ⅱ型20例，Ⅲ18例；1度26例，2度12例)。两组患者在年龄、性别、骨折类型和损伤程度方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 术前准备入选患者术前均给予X线检查和CT扫描，部分患者行三维重建。并行必要的术前检查，以了解患者全身情况，尤其是心、肺、脑的情况。开放性骨折均早期使用抗生素，急诊清创。

1.3 手术方法

1.3.1 分步延期ORIF法软组织损伤为2度的骨折急诊行清创闭合创口，患肢在局麻下行跟骨牵引；对软组织为1度的骨折在早期进行使用外固定架保持肢体的长度和力线(若有腓骨骨折者，进行腓骨骨折进行内固定手术)。早期抬高患肢，牵引状态下主动功能锻炼，使用甘露醇等药物促进肿胀消退，并预防性使用抗生索。期间根据软组织损伤的恢复情况，即伤口是否愈合、局部水肿及张力性水疱是否消退、软组织能否耐受再次手术创伤，确定再次手术的时间。此时，根据不同骨折类型选择不同的内固定器械。若骨折块过于粉碎无法直接用钢板固定，则予数枚松质骨螺钉、皮质骨螺钉或克氏针行有限内固定。操作过程需注意保护软组织，尽量减少骨折块表面软组织的剥离，避免手术器械对软组织的挫伤。

1.3.2 有限内固定结合外固定支架法软组织损伤为2度的骨折急诊行清创闭合创口，若有腓骨骨折则先复位腓骨，恢复腓骨长度和力线，应用1/3管或重建钢板内固定。对于胫骨的处理，进行有限切口，不剥离骨膜，牵开骨折端使断面分离，清理骨折面后复位,采用皮质骨拉力螺钉固定，一般固定1～2枚螺钉。最后在牵引状态下，选用超踝关节带关节外固定支架固定，远端固定钉位于距骨颈和跟骨后角处，将外固定支架的活动轴定位于踝关节运动圆心位置。外固定支架均安装于前外侧。治疗过程中，定期调整力线及螺丝松紧度。

1.4 术后处理两组患者均术后常规使用抗生素预防感染、甘露醇脱水消肿、低分子肝素抗凝、抬高患肢等处理。坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则。术后12 h开始肌肉的主动收缩及关节的被动活动，术后1周开始下床活动，定期进行X线检查，以了解骨痂生长情况，一般于3个月后开始扶拐逐步负重，并加强肌肉力量训练。

1.5 评价标准并采用Burwell-Charnley评价标准[4]进行放射学的评价和Olerud-Molander评分标准[5]进行临床疗效的评价，同时对并发症进行观察。

1.6 统计学方法采用SPSS11.5统计软件，计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的并发症情况对所有患者进行随访，时间均在9个月以上，其中采取A法2例失访，采用B法有3例失访，故最终纳入统计的例数为72例。在并发症方面，术后3个月后，采取A法的患者中，出现伤口感染3例，皮肤坏死1例，伤口愈合困难2例；采取B法的患者中，出现感染2例，皮肤坏死1例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后8个月，采取A法的患者中，出现关节僵硬1例，创伤性关节炎2例；采取B法的患者中，出现关节僵硬2例，创伤性关节炎1例，骨不连2例，骨折迟缓闭合4例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组患者并发症比较[例(%)]

2.2 两种方法的放射学评分比较根据Burwell-Charnley评价标准，术后3个月后，A法中达到解剖复位为19例，功能复位16例，复位差2例；B法达到解剖复位15例，功能复位16例，复位差4例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后8个月后，A法中达到解剖复位为17例，功能复位18例，复位差2例；B法达到解剖复位10例，功能复位16例，复位差9例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表2 两组患者在放射学方面的比较[例(%)]

2.3 两种方法临床疗效比较根据Olerud-Molander评分标准，在术后8个月时对两组进行临床疗效的评估。其中A法在上台阶、跑步、跳跃和支撑方面与B法比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而在疼痛、僵硬、肿胀、蹲和工作生活方面，两者比较，差异无统计学意义(P＞0.05),见表3。

表3 两组方法临床疗效比较()

表3 两组方法临床疗效比较()

方法A法B法例数37 35 t P疼痛22.84±4.94 22.00±5.45 0.325 0.061僵硬8.11±3.97 7.71±4.26 0.402 0.057肿胀8.65±2.80 7.57±3.71 0.417 0.053上台阶8.65±3.04*6.00±4.17 0.929 0.027跑步4.19±1.87*2.71±2.53 1.038 0.0015跳跃4.32±1.73*3.14±2.45 1.032 0.014蹲3.78±2.18 3.00±2.49 0.164 0.072支撑7.97±3.63*5.14±4.62 1.108 0.012工作和日常生活16.76±5.92 16.29±5.19 0.245 0.067

3 讨论

Pilon骨折是一种复杂的关节内骨折，常伴有严重的软组织损伤。目前认为Pilon骨折的损伤机制有两种，一种为低能量损伤，这种损伤常导致胫骨远端骨折呈螺旋形，但关节面损伤较少，腓骨骨折也不一定发生，故该类型的损伤所致的并发症较少；另一种为高能量损伤，常见于从高处跌下或者严重的交通事故，容易造成关节面内陷破碎，骨折对位差，软组织损伤，同时常伴有腓骨骨折，所出现并发症较多，预后不佳。因此，对于此类型骨折治疗重点在于恢复关节面的平整，进行可靠的固定，同时还要减少并发症的发生[6]。如何选择一种合适的手术方法是达到上述目的的最佳途径。

使用有限内固定结合内固定支架是治疗Pilon骨折方法中的一种。有限内固定是指通过小切口固定主要骨折块，借助螺钉、骨片钉和/或克氏针维持关节面的复位与固定，维持骨折端对位对线与稳定。而外固定支架可以稳定骨折，使踝关节早期活动，可以避免切开复位内固定的一些并发症。把两者结合起来运用可以在骨折愈合前维持撑开距骨，避免顶压，有效预防或减少关节面再塌陷、萎缩和关节软骨或软骨下骨压迫造成的坏死[7]。Leung等[8]研究发现采用有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折时，优良率为78%，其主要的并发症为外固定架针眼的感染。目前国内外学者认为[9-12]认为有限内固定结合外固定支架具有以下的优点：首先手术操作简单、安全和创伤小，有利于创面与骨折愈合；其次可以利用韧带整复术，使骨折更好地复位且张力钢针能够固定较小的骨折碎块；最好组合外固定并不固定胫距关节和距下关节，能够减少这两个关节的僵硬。但这种方法也有不足之处，Egol等[13]认为对于高能量损伤、压缩型的Pilon骨折疗效较差，晚期出现下肢力线畸形；此外对于严重的关节内粉碎性骨折伴胫距关节不稳定时，组合外固定器的张力钢针并不能提供足够的固定强度等。在我们研究中，发现在早期放射学评价中，两种方法比较，差异没有统计学意义；但在后期的放射学评价，使用有限内固定结合外固定支架的效果较分步延期法差(P＜0.05)。在并发症方面，早期使用有限内固定结合外固定支架出现较少并发症，但到后期该方法出现9例并发症，与使用分步延期法比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。我们分析这几例并发症都属于Ⅲ型骨折，在晚期时出现力线畸形，骨折不愈合，加上关节面不完整，出现关节炎等并发症。

Babis等[14]认为骨折类型和软组织的损伤程度是影响Pilon骨折远期疗效最重要的两大因素。分步延期ORIF法的核心就是注重对软组织的处理。这种方法既保留了行切开复位内固定的优势，又能有效地降低手术风险。潘峰等[15]观察分步延期切开复位内固定治疗36例Pilon骨折的临床疗效，认为Pilon骨折行分步延期切开复位内固定治疗术后局部软组织并发症少，长期随访踝关节功能优良。Boraiah等[16]认为ORIF是处理开放性Pilon骨折最佳方法，而且所致并发症较少。目前认为分步延期ORIF法具有以下几个优点[17-19]：首先早期借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折线的对位对线与稳定；其次具有良好的软组织保护效果，最后术后可及时早期床上活动踩关节，功能锻炼更方便，也有利于关节软骨的营养，防止关节僵硬及减少晚期创伤性关节炎的发生。在我们的研究中，我们发现采用分步延期ORIF法可以较好维持骨折的力线，这与采用有限内固定结合内固定支架法比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而且在临床疗效方面，特别在上台阶、跑步、跳跃和支撑方面与有限内固定结合内固定支架法比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。这些都很好说明分步延期ORIF法所具有的优点。尽管有人认为这种方法除了会增加治疗的时间外，会因骨折部位的纤维连接而使第二阶段的切开复位变得异常困难，有时不得不对已经好转但仍然脆弱的软组织进行过多的剥离与损害，再次增加软组织并发症的危险。但在我们的研究中，分步延期ORIF法在晚期的并发症中，只出现3例，与采用有限内固定结合内固定支架法比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。我们认为在进行第二次手术的时机要把握十分准确，在术中也要小心操作，这都能有效地避免再次增加软组织并发症的危险。

综上所述，尽管高能量的Pilon骨折是复杂的骨折，所致的并发症也较多，但我们认为，只要选择好适当的手术方式，可以减低并发症的发生。而采用分步延期ORIF法治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，能有效维持解剖复位，减低术后并发症，并能达到较好的临床效果，但由于在本次研究中，所纳入的研究例数较少，在以后的进一步研究中，将增加更大的样本，并进行随机、双盲、多中心等方面的评价。

[1]Ristiniemi J.External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing[J].Acta Orthop Suppl,2007,78(326):3,5-34.

[2]Rüedi TP,Allgöwer,M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint[J].Injury,1969,1:92-99.

[3]Tscherne H,Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries[M].Berlin: Springer-Verlag,1984:1-58.

[4]Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg Br,1965,47(4):634-660.

[5]Olerud C,Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg,1984,103(3): 190-194.

[6]Horisberger M,Valderrabano V,Hintermann B.Posttraumatic ankle osteoarthritis after ankle-related fractures[J].J Orthop Trauma, 2009,23(1):60-67.

[7]Dunbar RP,Barei DP,Kubiak EN,et al.Early limited internal fixation of diaphyseal extensions in select pilon fractures:upgrading AO/OTA type C fractures to AO/OTA type B[J].J Orthop Trauma, 2008,22(6):426-429.

[8]Leung F,Kwok HY,Pun TS,et al.Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures [J].Injury,2004,35(3):278-283.

[9]常山,刘战立,闫广华,等.有限内固定加动力型超踝关节外固定架治疗复杂Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24 (4):357-358.

[10]高堪达,陶杰,王秋根,等.外固定支架在高能量Pilon骨折分期治疗中的地位和意义探讨[J].中国矫形外科杂志,2008,16(12): 881-884.

[11]Lerner A,Stein H.Hybrid thin wire external fixation:an effective, minimally invasive,modular surgical tool for the stabilization of periarticular fractures[J].Orthopedics,2004,27(1):59-62.

[12]Althausen PL,Hak DJ.Lower extremity traction pins:indications, technique,and complications[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ), 2002,31(1):43-47.

[13]Egol KA,Wolinsky P,Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J].Foot Ankle Clin,2000,5(4): 873-885.

[14]Babis GC,Vayanos ED,Papaioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 1997,8(341):99-105.

[15]潘峰,陶海鹰.分步延期切开复位内固定治疗Pilon骨折的疗效分析[J].解放军医学杂志,2009,34(10):1237-1239.

[16]Boraiah S,Kemp TJ,Erwteman A,et al.Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures[J].J Bone Joint SurgAm,2010,92(2):346-352.

[17]Sirkin M,Sanders R,DiPasquale T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures[J].J Orthop Trauma,2004,18(8 Suppl):32-38.

[18]Blauth M,Bastian L,Krettek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures:a study of three techniques[J]. J Orthop Trauma,2001,15(3):153-160.

[19]赵友明,郭晓山,宋永焕,等.延期切开复位内固定加植骨治疗严重Pilon骨折[J].中华创伤杂志,2007,23(9):689-691.

Comparison of two surgical methods in the treatment of Pilon fracture.

WANG Jia-bin,AI Jiang-ping,ZHAN Zhi-long.Department of Orthopedics,People's Hospital of Sanya City,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the influence of two surgical methods on the reduction effects and complications of Pilon fracture.MethodsSeventy-seven patients with Pilon fracture were selected and divided into two groups.Patients in group A(n=39)underwent delay open reduction and internal fixation,while those in group B(n= 38)were treated with limited internal fixation and external fixator.All the patients were followed up,and evaluated with the criteria of Burwell-Charnley and the criteria of Olerud-Molander.The complication was observed.Results Eight months of surgery,two patients in group A and 9 patients in group B had complications after,showing statistically significant difference between two group(P＞0.05).In the criteria of Burwell-Charnley,group A was significantly better than group B(P＜0.05).In the criteria of Olerud-Molander,group A was significantly better than group B in running,jumping and support and taking step(P＜0.05).ConclusionFor treating typeⅡandⅢfracture,delay open reduction and internal fixation can maintain anatomical reduction and reduce postoperative complications,which can achieve better clinical results and should be recommended.

Pilon fracture;Delay open reduction and internal fixation;Limited internal fixation and external fixator;Efficacy;Complication

R683.42

A

1003—6350(2012)08—035—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.015

2011-08-18)

王佳斌(1973—)，男，海南省琼海市人，主治医师，学士。