序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭治疗切换点时间窗的研究

陈中华

(岳阳市第一人民医院呼吸内科，湖南岳阳414000)

序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭治疗切换点时间窗的研究

陈中华

(岳阳市第一人民医院呼吸内科，湖南岳阳414000)

目的探讨有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致的严重呼吸衰竭的合理治疗切换点时间窗。方法选择我院收治的COPD所致严重呼吸衰竭患者64例随机分为研究组和对照组，每组32例，两组患者均采用同步间歇指令+压力支持+呼气末正压通气方式，研究组患者采用格拉斯哥昏迷评分作为切换的时间窗，对照组患者以“肺部感染基本控制”作为时间窗，两组患者到达治疗时间窗后改为鼻面罩PSV+ PEEP方式通气。结果拔管前两组患者血气分析指标、呼吸频率、心率、pH值差异无统计学意义(P＞0.05)，拔管后两组患者血气分析指标、呼吸频率、心率、pH值与拔管前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究组有创机械通气时间、总机械通气时间、住院时间显著低于对照组，VAP发生率显著低于对照组(P＜0.05)。两组重新插管率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论序贯性机械通气治疗COPD所致的严重呼吸衰竭采用格拉斯哥昏迷评分作为评价切换的时间窗，早期拔管改用无创通气可以显著提高治疗效果。

序贯性机械通气；COPD；呼吸衰竭；时间窗

COPD所致的严重呼吸衰竭往往需要有创机械通气治疗，但长时间的有创机械通气会导致患者气道损伤，发生呼吸机相关性肺炎(VAP)[1]，因此对于进行有创机械通气治疗的COPD所致严重呼吸衰竭的患者选择合理的时间窗切换为无创机械通气具有重要的意义。在临床工作中，我们发现应用格拉斯哥昏迷评分作为有创机械通气转为无创通气治疗的时间窗可以显著提高治疗效果，降低有创呼吸相关的并发症。为探讨序贯性机械通气治疗COPD所致的严重呼吸衰竭的合理治疗切换点，笔者对COPD所致的严重呼吸衰竭患者64例进行对照研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料2010年6月至2011年9月我院收治COPD所致的严重Ⅱ型呼吸衰竭患者64例，随机分为研究组和对照组，诊断标准参照中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准[2]。研究组32例，其中男性18例，女性14例，平均(64.5±11.4)岁，氧分压(PaO2)(45±14)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(PaCO2)(88±22)mmHg，呼吸频率(32±6)次/min，心率(108±16)次/min；对照组32例，其中男性17例，女性15例，平均(63.6±12.6)岁，PaO2(44±13)mmHg，PaCO2(86±24)mmHg，呼吸频率(32±8)次/min，心率(106±18)次/min。

1.2 方法两组患者均采用同步间歇指令+压力支持+呼气末正压通气方式，研究组患者采用格拉斯哥昏迷评分作为切换的时间窗，对照组患者以“肺部感染完全控制”作为时间窗，两组患者到达治疗时间窗后改为鼻面罩PSV+PEEP方式通气。

1.2.1 研究组切换时间窗研究组患者当格拉斯哥昏迷评分≥15分2 h时作为切换时间窗。格拉斯哥昏迷评分标准[3]：①遵嘱动作(6分)，刺痛能定位(5分)，刺痛能躲避(4分)，刺痛肢体发生屈曲(3分)，刺痛肢体过伸(2分)，不能运动(1分)；②语言理解能力正确、敏锐(5分)，理解迟钝(4分)，理解错误(3分)，大声呼唤时能睁眼(2分)，对语言刺激无反应(1分)；③能自主睁眼(4分)，呼唤时能睁眼(3分)，刺痛时睁眼(2分)，不能睁眼(1分)。三项累计为格拉斯哥昏迷评分。

1.2.2 对照组切换时间窗(1)患者痰量明显减少，痰色变白，黏度降低；(2)患者体温降至38°C以下；(3)肺部啰音减少；(4)外周血白细胞≤10×109/L；(5)胸片显示肺部感染较前明显吸收，无明显的融合斑片影。

1.3 观察指标观察两组患者拔管前后PaO2、PaCO2、呼吸频率、心率、pH、有创机械通气时间、总机械通气时间、平均住院时间、VAP发生率、重新插管率。

2 结果

2.1 两组无创机械通气前后通气指标拔管前，两组患者血气分析指标、呼吸频率、心率、pH值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，拔管后两组患者血气分析指标、呼吸频率、心率、pH值与拔管前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者改为无创机械通气前后通气指标改变()

表1 两组患者改为无创机械通气前后通气指标改变()

研究组拔管前拔管后t值P对照组拔管前拔管后t值P 32 32 --3 2 32 --53±7 52±9 1.034＞0.05 72±7 70±9 1.385＞0.05 88±10 89±14 1.028＞0.05 58±10 59±14 1.031＞0.05 20±6 22±7 1.132＞0.05 20±6 21±8 1.021＞0.05 98±16 96±18 1.142＞0.05 95±15 94±14 1.028＞0.05 7.36±0.08 7.35±0.07 0.845＞0.05 7.36±0.03 7.35±0.04 0.864＞0.05

2.2 两组患者临床指标比较研究组有创机械通气时间、总机械通气时间、住院时间显著低于对照组，VAP发生率显著低于对照组(P＜0.05)。两组重新插管率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者临床指标比较见表2。

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3 讨论

随着呼吸支持技术的不断发展，大量的COPD所致严重呼吸衰竭患者通过有创机械通气得到了有效的治疗，但长时间的有创机械通气会导致患者气道损伤，发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，有的患者甚至出现脱机困难。有文献报道[4-5]，此类患者由于有创通气占据过多时间可以导致患者在ICU入住时间延长，医疗费用升高，还会明显增加患者的死亡率。因此，近年来大多数学者和临床工作者意识到，机械通气应当在保证通气效果的前提下，尽可能的缩短气管内插管的时间，减少细菌沿气管-支气管移行的发生，以降低有创通气造成的不良后果[6]，由此带来了序贯性机械通气治疗的概念。

对于进行有创机械通气治疗COPD所致的严重呼吸衰竭患者选择合理的时间窗切换为无创机械通气具有重要的意义。Cook等[7]通过对COPD合并严重呼吸衰竭的资料进行分析发现VAP发展的风险度随治疗的时间延长而升高，5 d的风险度为3%，超过5 d风险度明显升高，并以此为依据作为拔管转为无创机械通气的时间点。由于COPD合并严重呼吸衰竭存在肺内感染的情况，因此目前国内一般是以“肺部感染完全控制”作为时间窗。Nava等[8]对插管上机治疗48 h后的患者拔出导管，发现尚难进行有效的自主呼吸，但早期拔管改为无创机械通气可以有效减少有创通气时间。由于COPD合并严重呼吸衰竭的患者存在生命体征紊乱的迹象，因此采用格拉斯哥昏迷评分可以降低患者因不能有效的自主呼吸而造成的风险。

当格拉斯哥昏迷评分≥15分时，患者神志清楚，身体个系统机能明显改善，呼吸肌疲劳和通气功能不全得到了不同程度的改善，此时作为患者治疗切换时间点拔管后患者耐受性好，自觉状况明显好转。通过与以“肺部感染基本控制”作为时间窗的患者进行对照，研究组拔管后通气指标稳定，与有创通气治疗无明显差异，但有创机械通气时间、总机械通气时间、平均住院时间均少于对照组，VAP发生率为0%，低于对照组。采用格拉斯哥昏迷评分≥15分稳定后2 h作为时间窗不但可以缩短又创机械通气时间，降低VAP的的发生率，且此时患者耐受性也较好，撤机成功率较高。

综上所述，研究组治疗切换点时间窗有明显的优势，序贯性机械通气治疗COPD所致的严重呼吸衰竭采用格拉斯哥昏迷评分作为评价切换的时间窗，早期拔管改用无创通气可以显著提高治疗效果。

[1]王昕华.序贯性机械通气治疗COPD并发呼吸衰竭的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(14):2267-2268.

[2]中华医学会重症医学分会．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007)[J].中华急诊医学杂志,2007,16(4):351-353.

[3]有创一无创序贯机械通气多中心研究协作组．以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺.疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志, 2006,29(1):14．

[4]曹霞,黄毅,李清泉.影响呼吸重症监护病房慢性阻塞性肺病患者机械通气时间的因素[J].武汉大学学报(医学版),2011,32 (1):92-94.

[5]胡新华,余荣环,张媛园,等.慢性阻塞性肺疾病患者术后短期机械通气的临床研究[J].重庆医学,2010,(1):62-63.

[6]姜国刚,裴林林.脑卒中并发呼吸衰竭32例机械通气治疗体会[J].海南医学,2010,21(23):48-49.

[7]Cook DJ,Walter SD,Cook RJ，et al.For the Canadian critcal care trials group:incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients[J].Ann Intern Med,1998,129: 433-440.

[8]Nava S,Ambroino N,Clini E,et al.Non invasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:A randomized,controlled trial[J].Ann Intern Med,1998,128:721-728.

Study on the switching points of sequential mechanical ventilation in the treatment of severe respiratory failure due to COPD.

CHEN Zhong-hua.Department of Respiratory Medicine,the First People's Hospital of Yueyang City,Yueyang 414000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the switching points of sequential mechanical ventilation in the treatment of severe respiratory failure due to COPD.MethodsSixty-four patients of severe respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease(COPD)were randomly divided into the study group and the control group, each with 32 cases.Patients in the two groups were treated with synchronized intermittent mandatory+PSV+PEEP,but using Glasgow Coma Scale as a switching time windows in the study group and using"lung infection under control" as the time windows in the control group patients.ResultsBefore extubation,the blood gas analysis,respiratory rate,heart rate,pH showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).And the blood gas analysis,respiratory rate,heart rate,pH after extubation,in the two groups showed no statistically significant difference with those before extubation(P＞0.05).In the study group,the time of invasive mechanical ventilation,the total mechanical ventilation time,length of hospital stay was significantly less than those in the control group,with the incidence of VAP significantly lower(P＜0.05).ConclusionFor treating severe respiratory failure with COPD,Glasgow Coma Scale assessment as switching time windows in sequential mechanical ventilation can significantly improve the therapeutic effect.

Sequential mechanical ventilation;COPD;Respiratory failure;Time window

R563

A

1003—6350(2012)08—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.002

2011-11-17)

陈中华(1972—)，女，湖南省岳阳市人，副主任医师，本科。