氯吡格雷联合地尔硫卓和低分子肝素治疗冠心病的观察

张天石 张天亮

氯吡格雷联合地尔硫卓和低分子肝素治疗冠心病的观察

张天石 张天亮

目的氯吡格雷联合地尔硫卓、低分子肝素钙治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床疗效。方法氯吡格雷75mg、1次/d、口服，地尔硫卓30mg、4次/d、口服，低分子肝素钙注射液5000IU、2次/d、皮下注射，疗程7d。对照组:单用氯吡格雷75mg、1次/d、口服。结果心绞痛明显缓解，总有效率96.5%，缺血的心电图明显改善。结论氯吡格雷联合地尔硫卓、低分子肝素钙对冠心病不稳定型心绞痛的治疗具有明显疗效。

氯吡格雷;低分子肝素钙;地尔硫卓;冠心病;不稳定型心绞痛

选择2008年3月至2010年3月我院内科住院的128例冠心病心绞痛患者为对象，观察氯吡格雷联合地尔硫卓、低分子肝素钙抗心绞痛疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2008年3月至2010年3月我院内科住院冠心病不稳定型心绞痛患者，符合如下诊断标准:符合如下诊断标准:1)具有典型心绞痛症状，在入选前12h仍有心绞痛发作，或48h内发作次数≥2次，同时具有以下心电图变化之一:至少2个相邻导联ST段下降≥0.1;缺血性T波倒置;ST段抬高;存在ST-T伪改善。若无心绞痛发作时的心电图，则症状必须典型方可入选。除外标准:①NYHA心功能≥3级;②清醒时心率≤60次/min;③病窦综合征;④收缩压≤90毫米汞柱。

1.2 方法 对照组使用:氯吡格雷75mg、1次/d、口服。入选组将氯吡格雷75mg、1次/d、口服，地尔硫卓30mg、4次/d、口服，加用低分子肝素钙5000单位、2次/d、皮下注射，疗程7d。观察内容:①心绞痛发作疼痛程度和次数以及持续时间的变化;②常规12导联心电图ST-T、T波变化程度;③心率和血压的变化及两者乘积;④血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原;⑤随诊90d各种临床事件(猝死、心肌梗死)。

1.3 疗效评定 ①显效:心绞痛基本消失，发作次数和持续时间较前减少≥80%，静息心电图原有缺血的ST段恢复＞0.1v或ST段恢复正常。②有效:50%≤心绞痛减少＜80%，静息心电图ST段恢复0.05～0.mv，或主导联T波变浅＞50%。③无效:心绞痛减少＜50%，静息心电图与治疗前相同。④加重:ST-T改变增加和(或)发生心肌梗死。

1.4 统计学方法 采用t检验

2 结果

2.1 治疗疗效比较 治疗组:显效109例，显效率85%;有效12例，有效率9.4%;无效7例，无效率5.5%;总有效率为94.5%.对照组:显效52例，显效率80%;有效8例，有效率12.3%;无效5例，无效率7.7%;总有效率为92.3%.

2.2 临床症状 治疗组用药后临床症状和心电图显著改善，总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效和心电图比较(例，%)

2.3 不良反应观察 所有患者随访60d，除五例发生心肌梗死外其余均未发生临床时件，未见药物相关的严重缓慢心律失常，未见药物相关的严重缓慢心律失常、低血压、心力衰竭发生，除3例腹壁肝素注射部位见少量瘀斑外，均无明显出血。

3 讨论

不稳定型心绞痛归类于急性冠脉综合征，其发生主要是由于冠状动脉内易损的粥样硬化斑块发生破裂，血管内皮下胶原组织暴露出来，激活血小板粘附、聚集及凝血系统激活等一系列反应。在不稳定型心绞痛治疗中有一种特殊类型，即变异型心绞痛，其病理特点是在冠状动脉某主支固定狭窄基础上又出现了严重痉挛，引起心肌穿壁性缺血，其预后较差，发展为心肌梗死者多。

目前应用氯吡格雷为新一代的二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，能选择的与血小板表面腺苷环化酶偶联的二磷酸腺苷受体P2Y12结合，防止ADP介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，产生抑制血小板聚集可减少血管内血栓形成，高效地抑制血小板的活性①。但仍有4% ～30%［4-6］的患者对其无反应，由于氯吡格雷并不是对所有患者产生有效的抗血小板聚集和临床治疗作用，因而有学者提出了氯吡格雷抵抗的观点。如果联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛，使患者的症状明显改善，缺血的心电图明显好转。有一部分患者心绞痛发作在清晨或其他固定时间，静态发病，如果联合地尔硫卓，可使这部分患者症状明显缓解。

低分子肝素钙具备以下特点:①低分子肝素钙具备抗凝血因子Xa和因子IIa的活性:血浆中凝血酶因子Xa与血栓形成关系密切，因子IIa活性与血凝关系密切。②低分子肝素钙可通过细胞调节发挥其抗血栓活性:皮下注射可促使纤溶酶原释放，并通过血管内皮细胞的介导作用，导致组织性纤溶酶原激活剂和前列环素样物质释放而作用于纤溶系统。③还可以增强碱性成纤维生长因子和血管内皮生长因子有丝分裂的活性，在临床上有望用于刺激侧枝循环的形成，改善患者缺血心肌的血流灌注，缩小缺血面积。④该药可分解纤维蛋白原和纤维蛋白，降低血液黏制度，从而减少了由于血液黏制度增加所致的额外功，进一步减少了心肌的耗氧量［3］。

地尔硫卓抗心绞痛的主要机制为:①扩张周围小动脉，减少体循环阻力，降低左室后负荷，使左室收缩时作功减少，节省耗氧。②抑制冠状动脉平滑肌收缩，扩张冠状动脉及解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉流量。③某些制剂可减慢心率，降低耗氧量，延长舒张期冠状动脉灌注。④抑制血小板聚集，减少血管收缩物质释放［2］。

目前氯吡格雷联合低分子肝素钙、地尔硫卓广泛应用于心血管疾病防治，主要有抗血小板聚集、抗凝血、抗血栓、降低血粘度、解除血管痉挛作用。三种药物联合应用可全方位、多角度治疗不稳定型心绞痛，使患者的症状明显改善，缺血的心电图明显好转，值得在临床推广。

［1］叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004:281-282.

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.全国心绞痛及心肌缺血学术会议纪要.中华心血管病杂志，2000，28(6):405.

［3］张学功，彭雪梅.低分子肝素钙治疗心绞痛的疗效观察.临床荟萃，2000，15(8):362.

136500吉林省梨树县第一人民医院