肛垫缝扎固定术治疗环状混合痔40例分析

杜连军

我国肛门直肠疾病中痔的发病率占80.6%[1]，环状混合痔是痔发展的最后阶段，患者肛管失去正常的生理解剖结构，手术是解决问题的唯一途径。目前手术方式很多，疗效不一，因而探索一种既能彻底消除临床症状，又能尽量减小对正常肛管生理解剖结构破坏的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向[2]。我科基于肛垫下移学说在临床上开展了肛垫缝扎固定术，取得了满意的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2011年1～6月进行了肛垫缝扎固定术的环状混合痔住院患者共40例为实验组;随机选取同期进行了传统外剥内扎术+内痔硬化剂注射的环状混合痔住院患者40例为对照1组;随机选取郑州市中心医院肛肠科同期进行了吻合器痔上黏膜环切术 (Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)手术治疗的环状混合痔住院患者40例为对照2组。病例选择参照2006年7月中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会，修订《痔临床诊治指南(草案)》进行诊断。并排除合并肛瘘、肛管狭窄、肛门畸形等影响手术效果的，全身其他部位器质性病变影响手术的，严重肝肾功能不全的，恶性高血压、冠心病、糖尿病控制不良以及其他不适合手术的情况。3组患者的年龄、性别、病情等方面比较，经统计学处理，差异无显著意义。(详见表1)

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后完善相关检查，排除手术禁忌，合并内科其他情况的予以积极纠正，以利手术;行灌肠等相关手术前肠道准备;行健康教育及沟通。

1.2.2 手术方法 根据患者年龄体质等情况取截石位或侧卧位，采用腰椎麻醉或局部麻醉，必要时改全麻。麻醉后术前均扩肛，以利术中暴露和术后恢复。

1.2.2.1 实验组行肛垫缝扎固定术:麻醉生效后，常规消毒术野皮肤、肛管及直肠下端，铺置无菌巾单。痔核脱出者将之还纳肛内，肛门牵开器拉开肛管，暴露肛管及直肠下段，用2－0强生可吸收肠线在齿线上0.5 cm处痔核(下移肛垫)两侧进针，从远端向近端纵行贯穿“8”字缝扎2针深达肛垫下支撑组织(黏膜下层及肌层)，结扎。视痔核情况缝扎2～3处，多选择母痔区(截石位3、7、11点)。缝合完毕用肛门镜检查缝合情况，有无黏膜撕裂及出血，必要时缝扎处理。视肛缘痔核(齿线下)情况做适当剥离切除。内置入橡胶引流管外裹凡士林纱条填塞入肛管并固定，手术完毕。

1.2.2.2 对照1组行传统外剥内扎术+内痔硬化剂注射:麻醉后剥除齿线下痔核，缝扎并去除齿线上痔核，对内痔行硬化剂注射。术中注意保护肛管皮肤，预留足够皮桥。

1.2.2.3 对照2组行PPH手术:麻醉后置入并固定肛管扩张器，依痔核情况于齿线上直肠黏膜下缝合1～2个荷包，置入痔吻合器，环形切除痔上黏膜并予吻合，吻合口止血，修整肛缘痔核。内置入橡胶引流管外裹凡士林纱条填塞入肛管并固定，手术完毕。

1.2.2.4 术后处理 术后应用抗生素2～3 d，按需给予止血药，手术当日依具体情况决定是否需要禁食，禁食患者静脉补液;次日拔引流管。观察饮食正常及每日大便1次或以上，连续3 d无肛门出血方准予出院，门诊定期随访。

1.3 观察指标与方法 疗效评定标准:参照1994年中国中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》。①治愈:症状及体征消失，创口愈合，即肛门功能恢复正常，排便通畅，无便血，便后无脱出，肛门下坠感消失;②好转:症状及体征改善，创口愈合，即肛门外形基本正常，无明显便血、便后痔脱出，肛门下坠感减轻;③未愈:症状、体征均无变化。疼痛时间:本研究中指患者明显疼痛影响情绪需要药物干预的总天数。

并发症发生例数:本研究中指出现下列一种或数种情况的病例数，包括术后出血需再次手术止血的、肛门狭窄、肛门失禁、严重的肛门疼痛坠涨等不适而影响生活的。住院时间:从入院到出院所经历的时间。

1.4 统计学方法 根据临床观察资料特点，计量资料采用t检验，不符合正态分布用秩和检验;计数资料采用χ2检验或四格表的确切概率法。假设检验统一使用双侧检验。统计软件采用SPSS 17.0分析。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组患者性别构成、年龄、病史比较见表1，经统计学处理无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

表1 3组患者一般情况比较

2.2 实验组和对照1组治疗情况比较 实验组的住院天数、疼痛时间、痊愈率均明显优于对照1组，而并发症的发生率则少于对照2组。(见表2)

表2 实验组和对照1组治疗情况比较

2.3 实验组和对照2组治疗情况比较 实验组的住院天数、疼痛时间、痊愈率和并发症的发生率与对照2组相比，无明显差异。(见表3)

表3 实验组和对照2组治疗情况比较

3 讨论

我国2006年制定的“痔临床诊治指南”[3]中对痔定义为“痔是肛垫(血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位”。1975年Thomson首次提出肛垫学说，经过多年的发展，肛垫学说更加完善，已成为现代痔病治疗的理论基础。肛垫主要功能是协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持肛门自制。肛垫的肛管移行上皮区含有极其丰富的神经末梢构成了排便反射重要的感觉中心，也是精细控便能力的结构基础[4]。现代病因学认为痔的发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫脱垂和下移引起[5]。而中华医学会外科学会肛肠外科组于2002年9月对痔治疗原则进行了新的界定:治疗的目的在于减轻、消除主要症状，最大限度的保护肛门生理功能[6]。痔的治疗目的是解除症状，而非消除痔体，因而在手术中要尽可能保留肛门组织[7]。

在以上理论的指导下，我科开展了肛垫缝扎固定术来治疗痔病。该手术是将损伤或断裂的Parks韧带和Treits肌通过缝扎固定，使脱垂肥大之肛垫回复原位，对肛垫组织不做切除，仅通过修复下移肛垫来实现痔病的治疗。肛垫缝扎固定术的作用机制考虑有以下3个方面:①缝扎2～3处肛垫组织后，阻断了进入肛垫的血液供应，痔核将会萎缩，出血也会停止;②将病变处直肠黏膜直接缝合固定在黏膜下层及肌层，阻止了肛垫的下移，对脱垂的肛垫起固定、复位作用;③缝扎肛垫组织后局部引起无菌慢性炎症反应，组织纤维化，使黏膜和黏膜下层黏连固定，痔萎缩消失。该手术仅缝扎了肛垫组织，对肛门组织没有太多损伤，所以术后对肛管功能影响不大，判断术后恢复也将满意。

本次研究3组病例疗效均满意，无一例无效病例，证实此三种术式对环状混合痔的治疗疗效均确切。本次研究入选病例经过了严格的筛选，排除了可能干扰手术效果的情况，且患者的从医性良好，痊愈率较高。

通过本次研究，我们发现肛垫缝扎固定术无论从疗效、并发症发生率、手术痛苦以及住院时间方面均明显优于传统的外剥内扎术，而与基于肛垫下移学说开展的PPH手术效果相近。通过对部分患者的随访我们还发现，肛垫缝扎固定术后几乎无直肠缩窄环的发生，这可能与缝扎时相邻缝扎点之间留有足够的直肠黏膜桥有关。本研究中肛垫缝扎固定术后早期无严重出血病例，出血情况主要发生在术后脱线以及缝扎组织部分缺血坏死时，发生率很低且不严重，无一例需要外科手术干预。当然通过研究我们也发现，肛垫缝扎固定术对下移肛垫的回复效果稍逊于PPH手术，因此术中对肛缘皮赘的修整增加，创面增多，术后痛苦也相应增加。与PPH手术相比肛垫缝扎固定术还有一个更大的优势，费用低廉，操作简单，更宜于在基层开展。随着外科手术学的发展，一定还会涌现处更多的治疗方法，值得我们期待。

[1]李春雨，张有生.实用肛门手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社，2005:95，118-122，134-135.

[2]刘锋.中西医结合治疗嵌顿环状混合痔85例.中国全科医学，2006，9(3):240.

[3]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南:2006版.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):461-463.

[4]Thomson WH． The nature of haemorrhoids． Br J Surg，1975，62( 7) : 542-552.

[5]汪建平． 更新观念重视痔的诊治． 中华全科医师杂志，2005，4 ( 7) : 389-391.

[6]中华医学会外科学分会肛肠外科学组． 痔临床诊治指南( 草案) ． 中华胃肠外科杂志，2004，7( 5) : 415-416.

[7]张东铭． 痔病． 北京: 人民卫生出版社，2004: 9.