病灶局部清创术联合药物治疗真菌性角膜溃疡

姜扬 姜锐光 刘小环

真菌性角膜溃疡常与角膜外伤有关，最多见于植物性外伤，也可发生于其他的角膜上皮缺损后，如角膜接触镜的擦伤或角膜手术后[1]。近些年来真菌性角膜溃疡发病率的增高也与眼部滥用抗生素或激素有关[2]。真菌性角膜炎起病较缓慢，病程迁延，若不及时有效的控制常引起一些严重的并发症:如角膜穿孔、眼内炎等严重后果。我科室自2007年5月至2011年4月收治的真菌性角膜炎患者49例49眼。其中29眼采用药物联合病灶局部清创法治疗;20眼单纯采用药物治疗。对于两种方法疗效进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我科室自2007年5月至2011年4月收治的真菌性角膜炎病例49例49眼。男21例，女28例;年龄19～61岁。其中植物外伤37例，铁屑外伤6例:接触镜佩带史4例，无明显诱因2例。病程7～21 d，所有病例溃疡面坏死组织刮片检查均检出真菌菌丝并以此确诊。按照治疗方法不同将其分为A、B两组。A组:29例29眼，采用那他霉素滴眼液联合氟康唑全身用药配合病灶局部清创术治疗;B组:20例20眼，采用那他霉素滴眼液联合氟康唑全身用药。

1.2 治疗方法

1.2.1 局部清创 采用倍诺喜滴眼液进行表面麻醉，显微镜下用无菌圆刀片刮除角膜溃疡面分泌物，之后用棉棒蘸取8%碘酊在溃疡面上涂擦，使之停留5 min并干燥，再用75%酒精棉球将碘酊拭除，注意避免酒精接触正常角膜组织。清创后涂红霉素眼膏，敷料包扎。每周清创2次。

1.2.2 药物治疗 5%那他霉素滴眼液，开始剂量为每次1滴，每1～2小时1次，滴入结膜囊内。3～4 d后改为每次1滴，每天6～8次治疗一般要持续14～21 d，或者一直持续到活动性真菌性角膜炎消退;全身给予0.2%氟康唑注射液100 ml静脉滴注，1次/d静脉滴注;同时口服维生素类药物，常规散瞳，贝复舒滴眼液4次/d点眼。

1.2.3 疗效标准 治愈，溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓吸收，角膜水肿后弹力层皱褶消失;好转，溃疡大部分愈合，前房积脓减轻或消失;无效，溃疡无变化或扩大，前房积脓增加。

2 结果

表1A、B两组治疗效果(眼)

经χ2检验，A、B两组治愈率差异有统计学意义(P＜0.05)，A组治愈率明显高于B组;A、B两组好转率差异无统计学意义(P＞0.05);A、B无效率差异具有统计学意义(P＜0.05)，B组无效率明显高于A组。

3 讨论

多数真菌性角膜溃疡是由于角膜上皮破损时，真菌即可接种于角膜而发病，也见于患其他性质的角膜炎时继发感染真菌者[3]。对于真菌性角膜溃疡，以药物治疗为首选方法。那他霉素主要是通过和敏感真菌的细胞膜上的固醇结合，形成多烯固醇复合物，改变膜的渗透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而影响真菌细胞的正常代谢而抑制其生长，达到抑菌或杀菌的作用。那他霉素具有抗多种酵母菌和丝状真菌的活性，包括念球菌、曲霉菌、镰刀菌、头孢子菌、青霉菌、隐球菌以及荚膜组织胞浆菌，主要的抑菌浓度范围为1～10 μg/ml，尤其对白色念球菌、曲霉菌和镰刀菌效果更好。氟康唑的作用机制是抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑制其生长繁殖。是一种三唑类抗真菌药物，半衰期长，毒性小，分布范围广，具有广谱抗真菌作用对白色念珠菌、大小孢子菌、新型隐球菌、表皮癣菌及荚膜组织胞浆菌等均有强力抗菌活恬。氟康唑对角膜有良好的通透性，可口服、静脉滴注及局部应用。清创术的作用可以清除了溃疡面的分泌物、坏死组织及角膜上皮，有利于药物在组织内的渗透，使抗真菌药物能直接作用于病灶起到杀灭细菌的作用，此外碘能氧化病原微生物原浆蛋白活性基团，并与蛋白质的氨基结合而使其变性失活，同时破坏酶蛋白，有强大的杀菌作用。而且高浓度碘酊直接作用于病灶，微量酒精立即挥发，碘离子沉着并向基质渗透破坏菌丝生长，导致坏死组织脱落，胶原纤维增生修复，使病灶缩小，角膜恢复一定透明度和瘢痕化，使病程缩短[4]。通过分析，本组病历中采用病灶局部清创术联合那他霉素滴眼液、全身应用氟康唑要比单纯用药疗效可靠，愈后好。

[1]Thomas PA，Leek AK，MYattM.Characteristic clinical features as an aid to the diagnosis of suppurative keratitis caused by filamentous fung.Br J.Ophthalmol 2005，89(12):1554-1558.

[2]Srinivasan M，Gonzlaes CA，George C，et al.Epidemiology and aetiologic diagnosis of corneal ulceration in Madurai，South India.Br J Ophthalmol，1997，81(11):899-902.

[3]李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996:1376-1379.

[4]康建华，王到毅.19%碘酊治疗真菌性角膜病的临床观察.中国实用眼科杂志，1994，12(6):431.