病原菌耐药监测对临床经验用药的指导

王军

1 资料与方法

1.1 病原菌分布 我院细菌室2011年第三季度共接收细菌培养标本586份，其中以痰液(219/586)标本为主，其他依次为血液(205/586)、分泌物(53/586)、尿液(37/586)、静脉导管(24/586)、其他(48/586)等。经培养共分离出病原菌189株(痰液91/219、血液40/205、尿液17/37、分泌物20/53、导管10/24、其他11/48):其中革兰氏阴性杆菌(G-)108株(57.14%)，革兰氏阳性球菌(G+)36株(19.05%)，真菌45株(23.81%)。病原菌感染位居前几位的是白色念珠菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。(详细见表1)［1］。

表1 189株病原菌分布表

1.2 病原菌的耐药性(详细见表2、表3、表4)

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌 根据细菌耐药监测结果，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星等敏感率均大于70%，头孢他啶及氨曲南的敏感率接近70%，均可作为经验用药选择使用。但由于铜绿假单胞菌极易耐药，在治疗过程中可能由敏感转化为耐药，建议如果细菌培养结果为铜绿假单胞菌具有临床意义时，最好联合用药。可选择的联合用药方案有:β-内酰胺类+喹诺酮类;β-内酰胺类+阿米卡星;多重耐药菌铜绿假单胞菌感染的联合方案为:大环内酰类或利福平+敏感β-内酰胺类或敏感喹诺酮类。铜绿假单胞菌在治疗时应使用一日剂量的上限，分4～6次给药［2］。上述敏感β内酰胺类中，单药(氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟)优于复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他汀)，因为前者用量可更大(必要时可高于常规用量，但需要签知情同意书)。单药中氨曲南优于头孢他啶及头孢吡肟，因为氨曲南抗菌谱更窄，不易诱导或筛选其他耐药或继发二重感染。

表2 几种主要G-杆菌对常用抗生素的敏感率与耐药率(%)

表3 几种主要G+球菌对常用抗生素的敏感率与耐药率(%)

表4 常见真菌对常用抗生素的敏感率与耐药率(%)

续表4

2.2 大肠埃希菌 大肠埃希菌占G-菌检出率的第二位，监测结果显示，大肠埃希菌产ESBLs菌株占76.5%，所有的青霉素类、头孢类及氨曲南均不可用于大肠埃希菌的经验使用。喹诺酮类(左氧、环丙)对大肠埃希菌的敏感率均为29.4%，临床使用时一般不宜再选用。尽管本季度耐药监测结果显示头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦对大肠埃希菌的敏感率均为100%，但根据《产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识》，由于β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方对产ESBLs细菌的临床疗效不够理想，对产ESBLs细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物，仅用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染。产ESBLs大肠埃希菌建议使用碳青霉烯类抗菌药，优选厄他培南(厄他培南为限制使用类抗菌药，抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌及不动杆菌无效，不会诱导或筛选其耐药)。厄他培南对肠杆菌科细菌的敏感性可参考亚胺培南或美罗培南［3］。肺炎克雷伯菌的临床用药方案可参照大肠埃希菌。

2.3 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌检出率占G+菌的25%，药敏结果显示，金葡菌对头孢唑啉、头孢呋辛、苯唑西林敏感率均超过70%，万古霉素敏感率达到100%，均可经验用药。克林霉素敏感率仅为44.4%，远低于头孢唑啉、头孢呋辛，临床常用克林霉素作为围手术期预防用药的首选，显然不合适，因此规定围手术期预防用药仅在头孢类过敏的情况下选用克林霉素，头孢类不过敏的情况下首选头孢唑啉或头孢呋辛。对于甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)，临床治疗首选万古霉素，由于MRSA为多重耐药菌，治疗比较复杂，建议如果为MRSA重症感染可联合用药，联合用药方案为万古霉素+利福平或万古霉素+大环内酯类，如果药敏结果显示MRSA对庆大霉素不是高水平耐药，可选用万古霉素+庆大霉素(应注意监测肾功能及听功能)。

2.4 白色念珠菌及热带念珠菌 白色念株菌仍占真菌感染的首位，达到64.4%，与热带念珠菌合计达到86.7%。占所有检出菌的20.6%，应引起高度重视。念珠菌为人体内正常菌群，为机会致病菌，长期使用抗菌药物、免疫力低下会导致真菌感染，因此应减少抗菌药物尤其是广谱、超广谱抗菌药物的临床使用。药敏结果显示:该两种念珠菌对三唑类(氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等)耐药率均为100%，对两性霉素B敏感率达到89.7%，氟胞嘧啶敏感率为100%。临床用药建议:当涂片或培养发现念珠菌生长(不要等到药敏结果回报)需要经验使用两性霉素B，重症感染或血中培养为念珠菌时可联合使用氟胞嘧啶，如果患者家庭经济条件许可，可经验使用米卡芬净(我院无此药敏结果，但相关指南推荐使用)。念珠菌感染不应再经验使用三唑类抗菌药。制霉菌素敏感率为100%，由于其口服不吸收，仅可用于口腔及消化道念珠菌感染［4］。

3 讨论

抗菌药物被广泛地应用于临床各种感染的治疗，对降低感染死亡率起到了重要的作用。但是，抗菌药物的不合理使用以及滥用现象日渐严重，引发了细菌耐药菌株的出现和医院感染的发生，抗菌药物的耐药性问题已经被世界卫生组织认为是21世纪最大的健康问题之一。因此抗菌药物的合理应用是目前最迫切的问题，通过分析本医疗机构病原微生物监测结果，对抗菌药物使用做出建议，是一种有效的督促临床合理用药的方法。

［1］张培环，蒋翠霞，等.630份标本病原菌流行分布及耐药分析.中国医药指南，2012，10(2):93-94.

［2］蒋伟，李少增，等.尿路感染的病原菌分布与耐药性分析.中华医院感染学杂志，2012，22(4):85-87.

［3］张肃川，刘伟平，等.2009-2010年临床标本的细菌分布和耐药情况分析.中外健康文摘，2012，9(1):138-139.

［4］赵轲，葛凤兰，等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药性分析.中外健康文摘，2012，9(8):13-14.