集束化护理方案在新生儿经鼻持续气道正压通气中的应用

陈 勤,顾

(南通大学附属妇幼保健院,江苏南通,226006)

经鼻持续气道正压通气(NCPAP)是采用鼻塞接婴儿呼吸机或专用持续气道正压通气(CPAP)装置进行辅助呼吸和氧疗的方法[1]。集束化护理是目前国外专科护理领域正在开展的集一系列护理措施为一体的综合护理方案[2]。从2010年 6月开始,本院新生儿重症监护病房(NICU)按照循证护理的证据,将一组有效的护理措施捆绑在一起,形成集束化护理方案,对新生儿重症监护病房NCPAP的新生儿进行护理,降低了并发症,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择 2008年6月～2011年 11月在本院NICU行鼻塞CPAP的患儿。将集束化护理方案实施前,2008年6月～2010年5月的60例NCPAP的患儿作为对照组,其中男34例,女26例。将实施集束化护理方案后,2010年6月～2011年11月的62例NCPAP的患儿作为集束化组,其中男42例,女20例。两组患儿入院日龄、胎龄、体重差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

成立专科小组,查阅了近几年国内外新生儿NCPAP治疗和护理技术进展情况,充分认识到NCPAP患儿并发症的高危因素。将一组单一已被证实有效的护理措施进行捆绑,制定了本院NCPAP患儿的集束化护理方案。对2010年6月～2011年11月,NCPAP的62例患儿均进行集束化护理。床旁设立观察表,每2 h观察记录患儿的体位、血氧饱和度(SpO2)指标、呼吸次数、腹围、鼻部损伤情况,鼻部损伤情况包括潮红、发白、淤黑、破溃,护士根据观察所见记录并签名。专科小组成员每天2次对患儿进行集束化护理方案的评估。

1.3 集束化护理方案

选择鼻塞:根据患儿体重和鼻孔的大小选择适当型号的鼻塞。先用小毛巾包住头部,然后将鼻塞妥善固定,再用3 M自黏弹力绷带将呼吸管道的进、出气管分别固定在患儿头部两侧,并与鼻塞紧密相连。

合适的体位:将床头抬高30～45°,防止胃内容物反流。同时床头抬高后,患儿的肺部功能及残余容量增大,有利于通气,改善患儿的通气功能[3]。

经口置胃管进行胃肠减压[4]:用一副20 mL注射器,拔出活塞,先取下其前端黑色橡皮圈,然后在皮圈截面上插上针尖,再将皮圈塞入注射器,最后将注射器与胃管连接,使胃管与大气相通,减轻胃部张力。

保持正压的持续性:有效而持续的压力是治疗成功的关键。首先使患儿安静,以保证气道密闭,保持 NCPAP压力,压力一般维持在 4～6 cmH2O,在5 cmH2O以下比较安全,可避免压力过高造成气胸,必要时可根据医嘱使用镇静剂[5]。

保持呼吸道通畅:垫高颈部,使患儿颈部伸直、头向后仰,保持气道开放。由于NCPAP通气会在患儿口咽部形成正压气流,加之口内留置胃管的影响,使患儿吞咽功能受到干扰,口腔分泌液不能及时下咽,积聚在口咽部。要定时清理口咽部及气道分泌物。吸痰前后观察SpO2,面色的变化,并需暂时调高氧浓度来改善缺氧状态,每次吸痰不超过10 s。吸痰时结合翻身拍背等,有助于痰液的排出。

口腔护理:用温开水或生理盐水清洗口腔,2次/d。研究证明:口腔卫生状况的好坏与呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率有直接关系。及时清除口腔分泌物及良好的口腔护理可降低VAP的发生[6]。

间歇减压法预防鼻损伤:在患儿SpO2稳定前提下,每2h松解NCPAP鼻塞,每次松解5～10 min,减压前适当调高氧浓度10%～20%,减压期间密切观察,如SpO2低于0.90,立即停止减压[7]。

呼吸机管理:呼吸机专人负责管理,定期检测,统一由消毒中心使用全自动清洗机、高温高压消毒法消毒呼吸机管路。有集水杯的呼吸环路,集水杯应在环路的最低位,及时倾倒冷凝水,防止逆流引起感染。保持加热恒温湿化装置处于开启状态,调节温度在35～37℃,相对湿度100%,保证湿化。湿化液每24 h更换1次。压缩机空气过滤网每日除尘清洗,以保证吸入的空气质量。

加强NICU病区清洁和消毒[8]:落实新生儿病房感染管理制度,严格遵守无菌技术操作规程。

2 结 果

两组患儿并发症发生情况比较见表1。结果显示,集束化护理组中没有VAP发生,腹胀2例,鼻中隔损伤5例,与对照组比较,发生率均显著下降,差异有统计学意义(P<0.05)。集束化护理组气压伤的发生率和对照组相比,虽无统计学意义(P>0.05),但也表现出一种下降的趋势。

表1 两组患儿并发症发生率比较[例(%)]

3 讨 论

NCPAP指在患儿有自主呼吸的前提下,由呼吸机或CPAP专用装置在呼吸周期的吸气相和呼气相均产生高于大气压的气道压力,使患儿气道保持一定的扩张状态,起到增加功能残气量,减少肺内分流,提高氧合的能力,避免气管插管,是临床常用的一种通气方式[9]。但NCPAP也有一些并发症,如腹胀、鼻中隔损伤、气压伤、感染[1]等,所以有必要采取预防措施,以减少并发症的发生。

集束化护理作方案为主动预防措施,通过对NCPAP患儿进行高危因素的评估,将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑,同时对环节管理进行重点控制,因而更有针对性和目的性。本研究在重视基础护理的同时,将体位管理、呼吸道护理、呼吸机环路的管理及口腔护理、鼻部护理结合起来,组成与本院NICU实际相适应的集束化护理方案。并加强相关知识与技能的培训,改变理念,使相关人员对NCPAP集束化护理形成依从性。强化手卫生意识,医护人员接触患儿前要认真洗手,床头配置快速手消毒剂,确保手卫生落实的同时不影响工作效率,形成手卫生的依从性。同时根据集束化护理方案,病区制定相应的量化质控标准。床旁设立观察表,每2 h观察记录患儿情况1次,每天2次由护士长或专科护士对患儿进行评估,通过对每一项护理操作进行评分,发现不足,督促护士改进。在实施过程中发放评价表,收集对集束化护理方案的评价结果,确保集束化护理能持续进行。

[1] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,2011:433.

[2] Charis Marwick,Peter Davey.Care bundles:the holy grail of infectious risk management in hospital[J].Current Opinion in Infectious Diseases,2009,22:364.

[3] 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志,2010,45(3):197.

[4] 梁武华.NCPAP治疗早产儿反复呼吸暂停的临床研究[J].当代医学,2010,9(16)77.

[5] 戎群芳,张育才,张国琴.经鼻持续气道正压通气在极低出生体质量儿呼吸支持中的应用价值[J].中小儿急救医学,2009,12(6):547.

[6] Frank W.Adkins,Polly Jones,Mohamad G Fakih.Eliminating Nosocomial Infections at Ascension Health[J].Journal on quality and patient safety,2006,32(11):612.

[7] 黄师菊,秦秀群,李伟珍.间歇减压法预防鼻塞式持续正压通气致早产儿鼻损伤效果观察[J].护理学杂志,2009,24(7):36.

[8] 朱亚平,孙维维,边美玲.经鼻持续气道正压通气治疗新生儿肺炎的护理[J].护理研究,2009,11(23):2975.

[9] 周 伟.实用新生儿治疗技术[M].北京:人民军医出版社,2010:76.