鼻内镜手术治疗儿童慢性鼻窦炎的护理

褚薇薇

(江苏省扬州市第一人民医院,江苏扬州,225001)

慢性鼻窦炎是儿童的常见病、多发病,主要是儿童鼻-鼻窦的解剖特点、胃食管反流、儿童的生活习惯等因素造成的。但因未成年人的鼻腔、鼻窦解剖和病理生理与成年人有明显差异,机体免疫力弱,鼻黏膜功能有待完善,首先应考虑药物治疗,如无效而病程1～2年以上者考虑鼻内镜手术治疗[1]。2009年 1月～2011年1月本院对54例14岁以下慢性鼻窦炎患儿行功能性鼻内窥镜手术,从术前、术后一般护理、术腔护理及并发症护理等环节进行研究,形成了系统的护理方法,提高了疗效并减少复发率,现报告如下。

1 资料及方法

1.1 —般资料

54例儿童慢性鼻窦炎中双侧发病50例,单侧发病4例。男34例,女20例。年龄8～14岁,平均12岁。所有病例均为经过6个月以上的规范化保守治疗无效,症状为鼻塞伴脓涕者35例,鼻后滴漏及慢性咳嗽11例,头痛及嗅觉下降8例。前鼻镜检查及鼻内镜检查和鼻窦冠状位CT检查:中鼻道及鼻底大量脓性分泌物46例,嗅裂处见脓性分泌物8例。合并有双下鼻甲肥大11例,鼻中隔偏曲12例。有支气管哮喘史者5例。

1.2 治疗方法

54例均行鼻内镜手术,均在气管插管全身麻醉下进行。鼻窦开放按照Messerklinger法由前至后进行,切除钩突,开放上颌窦,切开筛泡,开放筛窦,保留中鼻甲,鼻中隔偏曲者行功能性矫正术,下鼻甲肥大者行下鼻甲外移术。

2 结 果

按1997年海口标准评定疗效,将治愈及好转评定为有效,本组54例儿童慢性鼻窦炎有效51例,有效率94.4%,无颅内及眼部并发症出现。无效病例中多为筛窦区瘢痕黏连、中鼻道瘢痕黏连、筛窦区瘢痕黏连、上颌窦开口闭塞、窦口闭塞、中鼻道引流不畅。3名患儿经过2个月的术腔护理后均治愈,术后随访1年以上无复发者。

3 护 理

3.1 术前护理

心理护理:护理人员应根据患者的具体情况,详细地为患儿亲属讲解鼻窦内镜手术的优越性和术前需要做的一些准备及配合事项,并耐心回答患者及家属的相关问题,消除其顾虑,使患者保持良好的心态,积极配合治疗。因此,积极的心理护理,加强与患者的沟通,不仅缓解了患者的紧张情绪,以配合手术更顺利进行,并且建立了患者对医护人员的信任感,增强了医患共同战胜疾病的信心,符合以人为本的人文医学理念[2-3]。

术前准备:根据病情术前1～2周开始全身或鼻腔局部应用抗生素、糖皮质激素等术前用药,调整过高的血压、血糖,这样可以减轻局部炎症反应、减少术中出血和并发症的发生。常规鼻窦CT检查,可以了解鼻部病变的性质、范围、解剖变异等情况,对指导手术,防止并发症有重要的意义。术日晨测量生命体征,有异常及时通知医生处理,以免术中发生意外。术前30 min以阿托品、鲁米那、蛇毒血凝酶肌注。

3.2 术后护理

心理护理:焦虑是住院患者最常见的情绪反应[4]。有研究表明[5]焦虑和疼痛之间有密切关系,焦虑越重,机体痛阈越低,疼痛加重。因此,护士在术前应与患儿及家属沟通,使之明白疼痛是鼻腔填塞引起。此外,由于手术后局部炎症反应的刺激,导致组胺、白三烯、花生四烯酸等致病物质释放增加[6]。术后鼻腔黏膜发生不同程度的肿胀,以上两者均引起局部组织缺氧,压迫分布于该区域的三叉神经末梢,从而引起鼻部疼痛、头昏等。可教会其采取听音乐、谈心、看电视等感兴趣的方式来分散注意力,缓解不舒适反应。

体位:全麻手术后去枕平卧6 h,头偏向一侧,禁食6 h,这样有利于分泌物及血液流出,保持呼吸道畅通,防呕吐引起窒息;全麻清醒6 h后给予半坐卧位,有利于呼吸、引流及减轻鼻痛和额部胀痛。

饮食护理:全麻术后如果麻醉和手术时间短,术后清醒快,吞咽功能恢复后可提前进饮进食,以补充机体生理需要,减轻不适症状[7]。

病情观察及护理:护理的重点是异常症状的早期发现。由于患儿年龄小,表达能力相对较差;同时由于麻药的术后几小时内多数患儿还处于嗜睡状态,因此,全麻术后需有专人在旁、心电监护、面罩及吸氧。勤巡视病房,密切观察患儿的神志、面色、生命体征、血氧饱和度及鼻腔渗血等情况,并做好记录。术后6 h内每隔15 min观察生命体征1次,全麻清醒6 h后尽量保持半坐位,减少肿胀利于引流减轻疼痛。并向患儿及家属说明体位的重要性,要求家属协助执行。术后48 h内给予额鼻部冷敷,因局部冷敷,可使毛细血管收缩,通透性降低,减轻局部组织充血,抑制组织细胞活动,降低神经末梢敏感性,从而减轻疼痛,利于伤口愈合,可使用冷热敷理疗袋。夜间适当给予镇静药物,以减轻痛苦。耐心地向患儿及家属解释,取得理解和支持,一同安慰患儿。

术腔护理:为了减少术后鼻腔结痂,鼻腔鼻道黏连,窦口闭合,促进炎症、水肿消退,术腔清理尤为重要。手术3 d后取出鼻腔内填塞的高分子膨胀海绵,鼻腔部分通畅,如鼻腔内有少量渗血或反应性黏膜肿胀,渗出增加,此时可一日2次向鼻腔喷入减充血剂、鼻内糖皮质激素,适量滴入生理盐水或抗生素眼药水进行对症治。术后第4天进行第1次换药,清除术腔凝血块、纤维渗出物、囊泡、息肉、肉芽及粘连组织,防止窦口、鼻腔狭窄和闭锁,吸净窦腔内黏稠脓性分泌物,0.9%生理盐水500 mL(溶液中含庆大霉素+布地奈德)冲洗术腔,1个月内每周1次,之后酌情每2～3周1次,连续12～16周,直至黏膜上皮化。因部分儿童年龄小不能掌握冲洗要领,常常要教会家长,由其父母帮忙,注意冲洗方向及力度。撤出鼻腔填塞物后。如后鼻腔渗出减少趋于干燥结痂,此时应当减少或停止使用减充血剂,适当应用油性润滑剂滴鼻。

并发症观察和护理:因鼻窦毗邻眼球、视神经、颅底及颈内动脉,眼眶约2/3为鼻窦包绕,术中容易发生并发症。故鼻内镜手术可出现包括鼻腔内、眼眶内、颅内及全身性并发症,而发生并发症率与疾病的严重程度和手术者经验的关系较大。本组发生鼻内并发症共3例,发生率5.6%;无颅内及眼部并发症出现。鼻内并发症主要为术腔粘连闭塞和窦口闭锁。须加强术后随访和换药,清除术腔及窦口周围病变组织,生理盐水反复冲洗,保持术腔良好通气与引,6名患儿经过2个月的术腔护理后均治愈。

术后注意观察患儿有无眼痛,视力下降,复视,观察眼睑有无淤血肿胀,球结膜水肿、出血,眼球有无突出及运动障碍,有无瞳孔散大,直接光反射消失,间接光反射灵敏。如果有迹象表明出现了眼内并发症,应立即告知医生,并马上抽出鼻腔填塞物,缓解血肿及视神经管的压力,同时进行眼球按摩,缓解血肿对视网膜中央动脉压迫,根据情况是否要辅助激素、脱水剂、神经营养药物及促微循环药物等治疗。

在护理过程中如患者出现鼻腔持续流水样分泌物,活动时头昏,分泌物糖定量测定可明确为脑脊液。应同时严密观察有发热,抽搐,瞳孔大小及光反射,颈部有无抵抗感,病理反射等。给予平卧位,禁擤鼻、咳嗽及鼻腔内滴药,同时可给予脱水、激素、广谱抗生素,预防颅内压升高及颅内感染发生。

3.3 出院宣教

嘱出院后继续用药治疗,包括口服药、滴鼻、喷鼻、鼻冲洗等。鼻腔冲洗1次/d,连续3个月。鼻内镜检查当天避免冲洗鼻腔,防出血。3个月内勿用力擤鼻或用其他物刺激鼻腔。平时多吃蔬菜、水果;注意避免受凉,预防感冒加强体育锻炼,增强体质,提高抵抗力,如有不适,随时就诊。

[1] 张 瑾.鼻窦内窥镜手术治疗未成年人慢性鼻窦炎的临床观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(1):27.

[2] 刘学红,巢自莲,欧阳小玲.手术室整体护理对妇科手术患者围手术期应激反应的影响[J].海南医学院学报,2008,14(3):282.

[3] 来俊英,杨彩玲.腭裂患者的围手术期护理[J].新乡医学院学报,2008,25(4):423.

[4] 董津芳.住院患者焦虑情绪的识别和干预[J].南方护学报,2004,11(1):1.

[5] 段海珍.鼻部手术后疼痛的临床分析及护理[J].护理学杂志,1996,11(3):166.

[6] 施苏青.鼻内镜术后并发症的观察与护理[J].护理与康复,2006,5(5):364.

[7] 刘桂梅,莫福琴,曾小芬,等.耳鼻咽喉—头颈外科手术患者全麻后进食时间的探讨[J].护理与康复,2008,9(7):7.