NICU发展，该何去何从？

文/《中国医药科学》记者 费 菲

NICU门槛该不该有？

在减少新生儿的死亡和伤害方面，NICU确实“功勋卓著”，而且由于急速增长的需求量的催促，全国各地很多县级甚至乡镇医院都相继成立了NICU。

然而，我国NICU的数量飞速增长的同时，还存在着不少隐忧：目前全国各地NICU的发展不均衡，规模、设施及技术水平良莠不齐，规范化管理与发达国家有较大的差距。那么，NICU是否需设准入制度，避免各地一哄而上、重复建设？

专家们的观点分为鲜明的两派。北京大学第一医院儿科NICU主任冯琪表示，NICU建立需要强调资质问题，硬件设备、人员配备，这是一揽子的技术性要求。新生儿重症监护是儿科学里的“高精尖”，因为送来的孩子多为危重症，对重症医学技术的要求更高，因此关于医护人员培训和继续教育的问题都很重要，只有救治的理念和技术水平总是保持着较高的水准，救治的效果才会好。北京儿童医院新生儿中心NICU主任刘红则告诉记者，目前确实出现了一些令人担忧的情况，各地一些医院认为NICU比较赚钱，不管硬件条件、技术水平是否达到标准，就盲目开设NICU，安排了一些没有从事过重症医学的医护人员，又没有经过系统的培训，很容易发生问题。不该由医院自主决定是否设立NICU，而应制定准入制度和严格的质量管理标准并执行，不达标的医院不能获准设立NICU。

首都儿科研究所NICU主任曲东却认为，NICU的建设对危重症患儿有好处，如果某一地方有需求，可以通过政策扶持、上级医院的帮助，建立适合当地特色的NICU，如果不允许设立，如果转运系统不通畅，当地危重症患儿的死亡率会更高。北京军区总医院附属八一儿童医院早产NICU主任李秋平也指出，NICU的建设必然要经历一个初级阶段，现在只是没有很好地进行规范，导致了一方面是医疗资源的浪费，另一方面患儿得不到及时救治，但全国NICU的整体数量发展，对NICU整个学科建设是有很大的益处的。另外，不应以行政级别的区划来确定NICU的级别，比如珠江三角洲一些镇级医院也建了NICU，但这些镇有200万人口，很有必要建设自己的NICU，当地危重症新生儿的收治需求可因此得到满足。

即使专家们对各地医院成立NICU是否该设门槛的意见并不统一，却都有一个共识：NICU的质量管理需要持续加强和改进。冯琪说，对重症新生儿的救治需要一个综合管理，其整体的治疗效果要从数量和质量两方面看，一方面保证孩子的存活，另一方面还要保证孩子存活的一个远期生活质量，这是NICU今后发展要深入探讨和关注的问题。现在有些医院的重症新生儿存活率不断提高，但存活的质量还需要医生予以更多的关注。

NICU体系建设迫在眉睫

NICU关系社会和伦理，其整体运作，规范化建设就显得至关重要。但目前我国NICU体系建设尚未实现整合。

冯琪告诉记者：“我在北大医院工作20多年，专长主要在新生儿和重症，但我一直无法通过认证考核拿到相应的证书，因为我国还没有建立相应的认证体系。目前大中城市的三级医院都有规范的通科儿科医生培训，但作为一个亚专科的NICU医生，国内还缺乏专门的资质认证体系。”

她介绍，目前国外的NICU医生都有专门的认证体系和证书，由统一的儿科协会进行统一的认证和管理工作。目前我国的NICU的护理方面，已有专科的NICU执业护士认证制度，因此，尽快为NICU医生建立相应的认证体系和管理制度，就显得尤为重要。我国儿科规模较大的医院已经进行一些专业组的划分，将医生的后期培训固定在某一个领域，开始进入亚专科培训的系统中，只要统一部署对医生进行资质认证工作，这一环节就能扣上。建立了认证体系后，毫无例外，也应该进行相应的培训和定期的考核，这些制度的建立和完善将使NICU的队伍朝着更规范的道路前行。在这方面可以借鉴西方国家的做法，如国外新生儿科的医生，在完成3年的统一转科的住院医生培训后，再完成2年的新生儿科的临床工作。在这2年期间内，要完成一定例数的插管的要求、插管的治疗等临床实践考核，再参加理论考试，通过后医生才能持亚专科执照上岗，没有执照不允许上岗。这个证书是很难拿到的，而且每2年还需要通过考核更新行医执照，合格后才能继续在医院工作。

冯琪还指出，我国目前的NICU医生都归属新生儿科，对于NICU的工作人员的构成，各地医院的情况不一，缺乏统一的入门管理和继续培训，有的新生儿医生没用过呼吸机也管着NICU。由于儿科医生的紧缺，NICU人员不足也很常见，在这样的情况下出现一些不规范的情况也就在所难免。此外，再加上我国没有建立认证体系，医生也就缺乏接受培训的动力。正如有人所说，我培训不培训，你能不让我上岗吗，反正需要有人干活。因此，只有建立NICU专科医生认证体系，才会催生正规的培训及考核，从客观上督促医生在各方面达到NICU的标准。其实，从医生的角度来说，这个证书既是对其专业资质的认可，还可以帮助医生更方便地在各个医院自由流动。

对NICU医生来说，亚专科的医生认证体系大有必要，而对医院的NICU来说，实行分级管理也势在必行。为实现医疗资源的优化分布和合理利用，目前欧美等发达国家均对NICU实行分级管理，不同级别的NICU以高级别NICU为核心，形成地区级甚至国家级的NICU网络。李秋平说，中国医师协会新生儿专业委员会向卫生部妇幼司申请启动中国新生儿重症监护病房（NICU）建设指南项目，卫生部下达专项基金，由北京军区总医院八一儿童医院联合全国部分知名专家，对国内109家各级医院NICU现状进行了调查，并在此基础上借鉴国外标准，通过对医院新生儿重症监护室的技术、人员配置、仪器设备的数量及新生儿的治愈率等多方面的考核，制订了我国自己的NICU分级管理标准草案，现已经提交卫生部审核。该标准的实施，将明确收治范围以提高效率、促进其技术条件和能力的科学化、系统化和标准化。北京军区总医院附属八一儿童医院新生儿重症监护中心主任刘敬告诉记者，未来我国的新生儿病房将被分成3个级别和6个等次，规定只有达到了某一级别，才能收治相应病情程度的新生儿。这样能充分利用医疗资源，使不同病情程度的患儿得到最恰当的治疗。相对于美国儿科学会（AAP）等新生儿服务分级指南类文件，我国这一指南（草案）细致、明确、适用性和操作性较强。

对呼吸支持理念要提高

目前国内缺乏专门的对NICU医生的资质认证体系，临床中会出现新生儿医生没用过呼吸机也管着NICU的现象。

评估NICU的治疗质量、改进患儿预后和及时进行治疗干预，对危重新生儿、随访必要而紧迫。

我国近30年来新生儿学科发展的实践证明，对危重新生儿进行合理的呼吸支持可显著降低其死亡率。呼吸支持已成为NICU患儿急救的最重要手段之一。目前多数NICU的医生已能较熟练地应用人工呼吸机对新生儿呼吸衰竭进行救治。随着新生儿呼吸衰竭抢救成功率的显著提高，人们已将NICU的重点放在对极低或超低体重儿的救治。但是近年来由于非医学适应症的选择性剖宫产率的增加，后期早产儿(late preterm)，或称近足月儿(near term)的呼吸问题也日益突出。因该胎龄段(34～37周)占了早产儿的2/3，合理正确地处理其呼吸问题，对降低新生儿死亡率和并发症意义重大。

“在呼吸支持方面，治疗理念的更新比单纯追求高精尖的仪器设备更为重要，NICU的医生应该不断加强学习。”杜立中说。新的理念，如肺保护策略、允许性高碳酸血症、避免低碳酸血症、对早产儿合理设定目标氧饱和度、营养支持等已成为临床常用的手段。新的技术如高频通气、无创通气、表面活性物质替代等也为极低体重儿的呼吸治疗提供了机遇和挑战，新生儿科医生应该充分了解这些技术的适应证、原理及应用方法。

危重新生儿治疗后要随访

医学的进步可谓一日千里，我国极低体重儿（出生体重<1500g的新生儿，常为早产儿）的存活率已有明显提高，超低体重儿（出生体重<1000g）的存活率也在逐年提高，但对极低体重儿的营养管理、感染控制、有计划的神经系统随访等需要加强。许多单位能开展经皮中心静脉置管（PICC）技术，正规应用静脉营养，使极低体重儿长时间热量摄入不足和体重增长缓慢的情况得到纠正。但是，对患儿长期的静脉输液容易增加院内感染的机会，延长患儿住院时间，增加医疗费用，这一问题应该得到重视。一些新生儿科医生已经开始重视对极低或超低体重儿并发症的监测，如视网膜病（ROP）筛查和干预等，但对于NICU出院的极低或超低体重儿的长期、系统随访，还需要更多新生儿科医生花费精力和心血。

曲东介绍，缺氧和早产是导致患儿脑损伤的重要原因。近年来对于足月儿窒息所致的缺氧缺血性脑病的治疗有了一定的进展，相对疗效确切的有亚低温脑保护治疗；而不少所谓“神经保护药物”的疗效尚无肯定结论，如何合理应用是新生儿科医生应考虑的问题。评估NICU的治疗质量、改进患儿预后和及时进行治疗干预，对危重新生儿、尤其是有脑损伤的新生儿的系统随访必要而紧迫。

“在这方面，国外做得比较早，他们的危重新生儿的随访工作已开展多年，最早的极低体重儿已随访至青春期，积累了大量宝贵而丰富的资料。新生儿随访工作是一项长期的系统工程，因此投入的财力物力也是相当惊人的。”曲东说。随访小组是由儿科医生、理疗师、营养师、精神科、眼科、五官科等多位专业人员组成的团队，随访内容细致全面。我国新生儿随访工作起步晚，由于客观条件的限制，目前仅有为数不多的几家单位对NICU出院的危重新生儿进行了系统、定期的随访，发表的文献样本量相对较小，随访时间较短，各单位的随访指标也很不统一，使各医疗机构间的资料对比与交流受到了一定的限制，因此，仍有大量工作要做。

林翠也表示，八一儿童医院设立了随访中心，对孩子出院后的情况进行了追踪，随访的工作量很大，有的长达好几年，但其随访结果与临床一线医生还有距离。“随访中心和我们没有建立一个主动联系的机制。我们去健康指导中心，主动去询问出院患儿的情况，随访中心会给我们提供数据和资料，但他们不会主动把我们治疗过的孩子的情况发给我们。我们临床医生很关注患儿出院后生长发育的情况，希望通过随访了解治疗的长期追踪的情况，对治疗以后的患儿有帮助。如果随访中心能把工作做细，定期向主治医生提供其主管的患儿的随访数据，医生就能及时获得参考，修正治疗方案，更好地为患儿服务。”林翠说。