急诊体外循环抢救急性心脏破裂1例

范 华，刘 梅，胡 卫，詹 颖 （第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心，重庆 400037）

急诊体外循环抢救急性心脏破裂1例

范 华，刘 梅，胡 卫，詹 颖 （第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心，重庆 400037）

心脏破裂;体外循环;急诊;手术

心脏破裂是心胸外科较为常见的急诊之一，其发病急，病死率高，如不及时救治，伤员常在短期内出现休克，甚至死亡［1］。本例患者在术中突发心脏破裂，果断采取体外循环辅助下心脏破裂修补术，手术很成功，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，年龄50岁，体重45 kg，身高165 cm。因二尖瓣置换术后1个月，胸部切口红肿、疼痛、渗出2 d入院。于2010年10月在全麻体外循环下行二尖瓣置换，三尖瓣成型术，手术顺利，术后第27天治愈出院。出院后1个月，发现胸部切口疼痛不适，有淡黄色液体渗出，到当地医院就诊，发现伤口裂开，伴有渗出，再次入院。查体:口唇无紫绀，胸部正中见约20 cm长的陈旧性手术疤痕，其中下段约5 cm范围伤口裂开，深达胸骨层，见胸骨外露，胸骨内固定物松动，伤口周围红肿，有淡黄色渗出液渗出，无恶臭，伤口周围处压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律不齐，金属瓣膜音清晰。诊断为二尖瓣置换术后，胸骨愈合不良，拟行胸部切口清创，胸骨内固定术。

2 方法与结果

患者取平卧位，常规建立动脉血压监测，静脉复合麻醉，气管插管呼吸机控制呼吸，心电血压监测。取原手术胸前正中切口入路，常规消毒铺巾，沿原手术切口切开皮肤肌肉显露胸骨，见胸骨皮质层愈合不良，可见1～2 mm宽裂隙，未见明显移位及活动，未见明显感染坏死组织及异常分泌物。剪断并抽出原来手术固定胸骨钢丝，拟从剑突下方游离入心包腔，突然患者心跳异常，出现室颤，血压下降，随即心跳骤停，立即给予心外按压，迅速打开胸骨，进行持续心包腔内心脏按压，同时大量补液输血，静推肾上腺素及异丙肾上腺素，利多卡因，心脏除颤，心跳仍未恢复，持续心包腔内心脏按压，头戴冰帽护脑，并迅速建立自体血液回收系统回收患者活动性出血，准备体外循环。采用StockertⅢ-型心肺机和美敦力-541型膜肺，按一般成人急诊心脏手术准备体外循环机器及管道、插管，勃脉力A液及林格氏液共1 000 mL，肝素90 mg，库血400 mL，羟乙基淀粉200 mL，甘露醇125 mL，碳酸氢钠125 mL，氯化钾4 mL，硫酸镁4 mL，进行紧急管道预充排气。全身肝素化后行主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，全转流，降温至鼻温25℃。转流开始后根据血气分析结果调整酸碱度和电解质于正常范围。体外循环辅助下外科医生行心脏探查，见心包腔内大量活动性出血，仔细检查发现右室游离壁及房室沟旁有两条裂口，分别长约6 cm和3 cm，大量活动性血液从裂口流出，其中右室游离壁裂口深及全层，达右室腔内。立即行裂口修补术。并给予甘露醇100 mL。待鼻温复至28.5℃时给予利多卡因200 mg后电击20J除颤，心脏复跳，心律为窦性心律，60～85次/分，继续复温至鼻温37℃，根据血气分析结果调整酸碱度和电解质于正常范围。患者手术结束后安返监护室，手术后3 d清醒。

3 讨论

心脏破裂大出血，出血速度快，出血量大，临床上用常规的外周血管通路输血的方法，往往输血的速度跟不上失血速度，此例患者抢救成功的关键在于心脏破裂诊断明确后，迅速应用了自体血液回收系统及体外循环转流辅助［2］。采用体外循环一方面可以将失血从术野回收，减少患者自身血液的丢失，节约库血的用量，另一方面采用人工泵可以快速地输血维持血容量及动脉压［3］。更主要的是在体外循环的支持下，能更加有效地采用控制性降压，甚至采用深低温停循环的方法，查找出血部位并加以修补。此患者从明确诊断到体外循环转流开始，总共耗时不到20 min。体外循环准备时间的控制与抢救成败有着密不可分的关系，准备时间越短，抢救的时机及预后就越好。日常为急诊体外循环配备了急诊车，车上有常规体外循环所需膜式氧合器、体外循环管道、微栓滤器、各类插管、接头、血管钳，常用的预充晶体、代血浆、药品等。急诊手术时，由3名灌注师作紧急体外循环转流前准备，1人装机预充膜肺，1人配制转中所需药品，1人准备手术台上所需物品，分工协作，为急诊手术缩减了大量的准备时间。

急诊患者大多伴有循环或呼吸功能的障碍，机体内环境紊乱，酸碱失衡。体外循环通过提供充分的氧供和组织灌注，改善组织的缺血缺氧并及时纠正酸碱失衡。在心脏骤停的情况下，体外循环完全可以替代心脏功能维持机体有效灌注，为心脏复苏创造条件。

［1］石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理［J］.中华创伤杂志，1994，10（2）:60 －62.

［3］何 洹，屠伟峰，何 静，等.1例成人永存动脉干矫治术的体外循环管理［J］.中国体外循环杂志，2004，2（4）:238 －239.

［3］佟 鑫，刘长江，赵 斌，等.回收式自体输血在心脏外科术后的应用［J］.中国体外循环杂志，2009，7（2）:107 －108.

（编辑:郭光金）

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