新生儿巨大肝母细胞瘤切除术中低血容量休克处理1例

李 翔，丁 颖，陈惠裕 （南京医科大学第二附属医院麻醉科，江苏南京 210011）

新生儿巨大肝母细胞瘤切除术中低血容量休克处理1例

李 翔，丁 颖，陈惠裕 （南京医科大学第二附属医院麻醉科，江苏南京 210011）

肝母细胞瘤;低血容量休克;新生儿

儿童肝母细胞瘤临床上主要以手术和化疗为主，但由于肝脏巨大肿瘤血供丰富，与肝血管、肝胆管、门静脉、下腔静脉关系密切，术中易发生大量失血。与成人相比，小儿肝脏相对较大，肝脏的储血量和血流量较多，含氧量及对氧的需求量较高，血容量又较小，因此对大量失血耐受性差，致使麻醉和手术风险大。2012年2月我院进行了1例新生儿巨大肝母细胞瘤切除术，术中出现患儿急性低血容量性休克，及时给予容量治疗，患儿低血容量得到纠正，手术顺利结束，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，4个月，体重9.8 kg（手术后肿瘤称重为1.5 kg），父母发现婴儿腹部膨隆10 d入院，行B超、CT检查示肝脏占位性病变，肿瘤占据右肝，基本占据整个腹腔，上界位于肝下，两侧达腹侧壁，下界达膀胱上方。大小约19 cm×17 cm×14 cm，边界清楚，质硬。Hb 94 g/L，WBC 10.1 ×109/L，RBC 3.62 ×1012/L，PLT 643 ×109/L，AFP 60 500 ng/L（0 ～14 ng/L），CA199 199 μ/mL（0 ～37 μ/mL）。

1.2 手术方法

患者全麻下行肝肿瘤切除术，术后化疗。静脉注射氯胺酮、咪达唑仑、顺式阿曲库铵、芬太尼进行麻醉诱导插管。插管后麻醉机行人工控制呼吸。行左桡动脉穿刺持续监测动脉压（ART）、并行右颈内静脉穿刺持续监测中心静脉压（CVP）。静脉输注丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵静脉维持麻醉，手术开始前，静脉补充平衡液100 mL，羟乙基淀粉50 mL。术中探查发现肿瘤境界明显，肉眼观察肝脏无浸润，决定行单纯肿瘤切除术。肿瘤切除前麻醉维持SBP＞85，HR＞125次/分，PETCO235～45 mmHg，中心静脉压6～10 mmHg。术中严密观察出血量，并取100 mL红细胞悬液备用。手术开始75 min时，血压急剧下降，观察出血量为70 mL，30 s内SBP由88 mmHg降至24 mmHg，此时中心静脉压3 cmH2O，心率由130～135次/分升至156次/分。暂停手术，紧急从颈内静脉通路推注羟乙基淀粉40 mL，无明显效果。经颈内静脉输注红细胞悬液，当输注红细胞悬液达50 mL时，SBP逐渐回升至85 mmHg，心率逐渐恢复至135次/分。此时查动脉血气显示血红蛋白略下降为90 g/L，余无明显异常。手术总时间140 min，开始关腹时顺式阿曲库铵停止泵注，手术结束前5 min停止输注丙泊酚与瑞芬太尼。

2 结果

肿瘤完整切除，术中麻醉用用药总量:丙泊酚150 mg，瑞芬太尼180 μg，芬太尼0.02 mg，顺式阿曲库铵2 mg。术中静脉输入液体总量为150 mL，其中红细胞悬液100 mL，羟乙基淀粉40 mL，平衡液10 mL。术中液体丢失量:尿液10 mL，出血量75 mL。手术结束后10 min自主呼吸恢复，带管吸空气10 min，BP、HR稳定，SpO2＞98%。带管返回病房。40 min后患儿完全清醒后，拔除气管导管。术后恢复良好，无任何并发症，病理检查确诊为肝母细胞瘤，术后2周出院。

3 讨论

肝母细胞瘤是由胚胎性肝组织发生的恶性肿瘤，为儿童期常见的恶性肿瘤，多发生于3岁以下的小儿［1］，目前手术切除是治疗肝母细胞瘤的重要方法。巨大肝母细胞瘤手术切除出血风险大，目前多采用人肝血流阻断及全肝血流阻断等方法以减少术中出血。但是巨大肝母细胞瘤患儿通常残肝体积较小，人肝血流阻断后会造成肝脏缺血及缺血再灌注损伤，对术后肝功能的恢复影响很大，甚至可能造成肝功能衰竭;另外第一肝门阻断引起的门静脉淤血还可导致肠道细菌及毒素的移位［2］。全肝血流阻断虽可减少或避免肝静脉破裂出血，但由于同时阻断了下腔静脉，可造成全身血流动力学紊乱，小儿难以耐受。有研究结果显示，许多肝母细胞瘤患儿尽管肿瘤巨大，但边界清楚，其与肝门关系只是推挤和压迫，而不是浸润，肿瘤周围可见正常肝脏组织受压而形成的假性包膜［3］。本例患儿就属于此种类型，因此手术在不阻断肝门血流的情况下进行了单纯肿瘤切除术。但在切除过程中因肝脏血供丰富，仍然出血较多，加之新生儿代偿能力有限，导致血压迅速下降，致失血性休克。术中虽然补充胶体液，仍不能提高血压，遂考虑缺少有形成分造成。输入红细胞悬液后低血容量得到迅速纠正，证实了先前的推断，参考文献［4］也支持本观点。通过本例手术，我们认为手术中应注意:①重视围手术期的手术辅助处理，因为肿瘤巨大，肿瘤肝脏血供丰富，所以必须保证围手术期的循环状态的监测和可能大出血时充足的血循环。②术中做好血流动力学的监测，小儿巨大肝脏肿瘤与成人相比，因为小儿肝脏多无硬化、再生能力强，所以广泛切除的可能性更大，所以术前尽量备足充足的悬浮红细胞和血浆以备术中补充血容量［4］。

［1］Jha P，Chawla SC，Tavri S，et al.Pediatric liver tumors-a pictorial review［J］.Eur Radiol，2009，19（1）:209 －219.

［2］Geiger JD.Surgery for hepatoblastoma in children［J］.Curt Opin Pediatr，1996，8（3）:276 －282.

［3］高会江，董 蒨，江布先，等.26例婴儿肝脏肿瘤的临床与病理相关性分析［J］.临床小儿外科杂志，2010，9（6）:422 －425.

［4］赵 珍，向国春.成分输血在25例外科手术患者大出血的应用［J］.局解手术学杂志，2010，19（1）:33 －34.

（编辑:周小林）

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