腔镜下双侧甲状腺多发占位120例治疗体会

刘 高，刘会勇 （重庆市开县人民医院急救部，重庆开县 400405）

腔镜下双侧甲状腺多发占位120例治疗体会

刘 高，刘会勇 （重庆市开县人民医院急救部，重庆开县 400405）

目的探讨腔镜甲状腺切除术在甲状腺多发占位性病变治疗中的应用前景。方法 回顾性分析2004年6月至2011年10月采用腔镜甲状腺切除术治疗的甲状腺多发占位120例病例资料。结果 120例手术中有112例顺利完成腔镜甲状腺手术，8 例因出血中转为开放手术;手术时间195 ～354 min，平均（255.3 ±48.9）min;术中出血50 ～80 mL，平均（68.9 ±9.2）mL，均未出现喉返神经及甲状旁腺损伤等并发症;所有患者均对自己伤口表示满意。结论 腔镜甲状腺切除术在治疗甲状腺多发占位性疾病中安全可靠、美容效果好，有较大的应用前景。

甲状腺切除术;甲状腺多发占位;腔镜

甲状腺疾病是临床上的常见疾病，以女性多见。传统的甲状腺切除术会在患者颈部留下8 cm左右的疤痕，给患者带来较大的心理压力。1997年Hüscher等［1］首先报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术，腔镜甲状腺切除术目前已成为治疗甲状腺良性疾病及部分无淋巴结转移的恶性肿瘤的首选手术方式［2］。我院于2004年6月至2011年10月采用腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺多发占位120例，治疗效果满意，现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组120例患者，其中男37例，女83例，年龄19～46岁，平均34岁。均因发现颈部包块入院。查体可见颈部包块随吞咽活动上下移动。颈部彩超示甲状腺双侧多发性实性占位，颈部无肿大淋巴结，甲状腺功能正常。术后病理诊断为结节性甲状腺肿或倾向结节性甲状腺肿92例，甲状腺乳头状癌伴结节性甲状腺肿28例。所有患者既往均无颈部手术史及放射治疗史。术前常规行颈部彩超及甲状腺功能检查，判断包块的大小、部位、数量、分布及颈部淋巴结有无长大，排除甲状腺功能亢进。评估手术切除范围、手术难度及手术风险。

1.2 手术方法

患者采用经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术。患者取仰卧位，常规麻醉后按照甲状腺开放手术方式消毒、铺单。以1 mg肾上腺素水配300 mL生理盐水的比例配置肾上腺素水，于双乳头连线中点稍偏一侧皮下注射并作长约1 cm长横向切口，切口达深筋膜浅层。用分离器边分离边注射肾上腺素水，后用分离棒分离深筋膜与胸壁组织。置入10 mm套管针及30°腔镜，注入CO2气体，压力设置为6～8 mmHg。分别在左右乳晕处5 mm切口，置入5 mm套管针。应用超声刀分离胸骨前皮下隧道，分离颈阔肌深面间隙，上至甲状软骨平面，两侧至胸锁乳突肌外侧。应用超声刀切开颈白线及甲状腺被膜，钝性分离颈前肌群，显露甲状腺组织及包块，如暴露不满意者可用丝线缝扎后引出皮外牵引。根据术前影像学资料决定切除范围，先处理一侧病变，再用同样方法处理另外一侧病变。切除时注意保护喉返神经及甲状旁腺。将切除的甲状腺组织送术中快速冰冻，如报告为恶性，需切除甲状腺峡部及双侧甲状腺组织。等待快速冰冻同时联系术中超声，复查有无包块残留，这是保证多发性包块全部切除的重要手段。完成切除后，用肾上腺素水冲洗创面，严格止血，可吸收线缝合颈前肌群，放置硅胶引流管，接负压吸引，胸前加压包扎。

2 结果

120例有112例顺利完成手术，8例因甲状腺与周围组织粘连重、分离时出血多中转为开放手术，中转率为6.7%。手术时间195～354 min，平均（255.3 ±48.9）min，术中出血 50 ～80 mL，平均（68.9±9.2）mL。行双侧甲状腺局部切除94例，一侧甲状腺大部分切除加对侧局部切除26例。术后病理报告证实为:结节性甲状腺肿或倾向结节性甲状腺肿86例，甲状腺乳头状癌伴结节性甲状腺肿34例。术后引流量20～70 mL，平均（52.9±16.1）mL，术后3～4 d拔出引流管。所有患者均无声嘶、呼吸困难、手足麻木、抽搐、皮下瘀斑等并发症发生。伤口愈合良好。术后7～8 d出院，患者均对自己伤口表示满意。

3 讨论

1997年Hüscher等［1］首先报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术，从此揭开了颈部腔镜外科的序幕。腔镜甲状腺切除术主要有腔镜辅助方法、颈部途径、锁骨下途径、腋窝途径和胸部乳晕途径。其中胸部乳晕途径具有手术空间较大、能同时处理两侧病灶、颈部无切口、胸部疤痕小、美容效果好等优点，虽然其创伤相对于其他几种途径较大，但手术效果及并发症发生率和传统手术方式相比并无明显差异［3-4］，故应用得最为广泛。腔镜甲状腺切除的主要适应证包括:①小于6 cm的良性占位性病变;②II度以内的原发或继发性甲状腺功能亢进;③年龄小于45岁，肿瘤直径小于2 cm，无淋巴结转移、局部侵犯远处转移的低度恶性甲状腺癌［5］。但随着手术经验的积累及手术器械的改进，腔镜甲状腺切除术的适应证在不断扩大。Bellantone等［6］报道了6例乳头状腺癌腔镜甲状腺腺叶切除加颈中央组淋巴结清扫术，且取得了满意的效果。

术前行颈部彩超，定位甲状腺包块的大小、分布、有无钙化及颈部有无肿大淋巴结。全麻插管成功后，于颈部标记出正中线及包块的部位、界限，前者在定位颈白线时较为重要，后者在确定切除范围时作用明显。在前胸预造空间做肾上腺素水皮下注射建立手术空间，这样既有助于分离，又可明显减少出血。同时要注意分离要在深筋膜浅面进行，过深容易损伤胸肌及乳腺组织，过浅则易损伤皮肤，造成皮肤瘀斑及脂肪液化。腔镜甲状腺手术由于有放大作用，使得解剖结构更加清楚，相对容易辨认出喉返神经、血管及甲状旁腺，因而术中损伤多是由于出血时盲目钳夹、超声刀止血等造成［7］。为了减少损伤喉返神经、甲状旁腺等并发症的发生，操作者除应具备熟练的腹腔镜操作技巧及甲状腺开放手术经验外，减少出血，保持术野清晰也很关键。创面的渗血可以用纱条压迫止血。血管出血时切忌盲目钳夹，看准出血点后再用超声刀，一般可以达到较好的止血效果。在处理甲状腺下动脉时要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉用超声刀离断其主干，保证甲状旁腺的血液供应，可以有效防止甲状旁腺功能减退。另外，在切除甲状腺时尽量保持腺体背面被膜完整，这对保护甲状旁腺极为重要。

手术结束前有必要进行一次甚至多次颈部彩超检查，有助于保证完全切除甲状腺多发性占位病变。另外，对手术取出标本应立即检查是否含有肿块及其数量，这样做能有效减少漏切的发生。本组120例病例均术中行彩超检查，手术疗效好，无漏切发生，术后未见复发。

腔镜甲状腺切除术手术切口小且较隐蔽，具有明显的美容效果［8］。随着手术经验的积累及手术器械的改进，腔镜甲状腺的适应证不断扩大。对于双侧多发占位性甲状腺疾病的腔镜切除术，术中超声能弥补不能直接触摸甲状腺的缺点，能保证包块完全切除，因而具有较大的应用前景。

［1］Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11（8）:877.

［2］Slotema ET，Sebag F，Henry JF.What is the Evidence for Endoscopic Thyroidectomy in the management of benign Thyroid Disease? ［J］.World J Surg，2008，32（7）:1325－1332.

［3］吴东波，王存川，胡有主，等.乳晕入路腔镜甲状腺手术对机体免疫功能影响的研究［J］.中国内镜杂志，2006，12（9）:930 －932.

［4］戴晓江，吴良平，赵为国，等.全乳晕入路与胸乳入路腔镜双侧甲状腺手术的比较［J］.局解手术学杂志，2011，20（3）:266 －268.

［5］Kitano H，Fujimura M，Kinoshita T，et al.Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation［J］.Surg Endosc，2002，16（1）:88 －91.

［6］Bellantone R，Lombardi CP，Raffaelli MP，et al.Video-assisted thyroidectomy［J］.J Am Coll Surg.2005，25（4）:315.

［7］李志军，艾杨卿，杞映华，等.浅析甲状腺手术中喉返神经的保护［J］.中国医药指南，2011，9（11）:103 －104

［8］马富平，苏旅明，韩 立，等.经胸乳入路腔镜甲状腺切除术影响美容效果的因素分析［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（11）:807 －808.

（编辑:周小林）

The treatment of endoscopic thyroidectomy in 120 cases with multi-nodules thyroid diseases.

LIU Gao，LIU Hui-yong （Department of Emergency，Kaixian County People’s Hospital of Chongqing，Kaixian Chongqing 400405，China）

ObjectiveTo discuss the safety，feasibility and efficacy of endoscopic thyroidectomy for multi-nodules thyroid disease.MethodsRetrospectively analyze the data of endoscopic thyroidectomy treated in 120 cases with multi-nodules thyroid diseases from June 2004 to October 2011.Results112 cases were performed endoscopic thyroidectomy，8 cases conversions to open thyroidectomy due to hemorrhage.Operation time ranged from 195 ～354 min，（255.3 ±48.9）min on average.The amount of bleeding ranged from 50 ～80mL，（68.9±9.2）mL on average.There was no complication such as hypocalcaemia or recurrent laryngeal nerve palsy.All the patients were satisfied with wounds.Conclusions Endoscopic thyroidectomy is a safe，feasible and effective procedure for multi-nodules thyroid disease，with great prosperity.

thyroidectomy;multi-nodules thyroid disease;endoscopic

R581.9

A

1672-5042（2012）04-0421-02

刘 高（1973－）男，重庆市开县人，主治医师，本科，主要从事急救外科的治疗与研究，电话:（023）52663120

2012-03-09

2012-03-27