非手术治疗创伤性脾破裂112例分析

卢华东，檀胜华 （安徽省立医院急诊外科，安徽合肥 230001）

非手术治疗创伤性脾破裂112例分析

卢华东，檀胜华 （安徽省立医院急诊外科，安徽合肥 230001）

目的探讨Ⅰ-Ⅳ级外伤性脾破裂治疗方式的选择。方法 回顾分析我院近5年来112例I-IV级外伤性脾破裂患者临床资料。结果 112例Ⅰ-Ⅳ级外伤性脾破裂患者中一般保守治疗81例，介入栓塞止血11例，急诊开腹手术13例，中断保守治疗行开腹手术7例;入院时查CT腹腔未见游离液体或少量游离液体67例，保脾治疗成功67例;腹腔中量游离液体者45例，保脾治疗成功25例;按美国外伤外科学会AAST分级制订的脾脏损伤程度分级标准，Ⅰ级24例，Ⅱ级30例，Ⅲ级42例，Ⅳ16例。结论 有选择的保脾治疗脾破裂是安全、有效的治疗方法，其中入院时血压稳定，腹腔无或少量游离液体者能保持较高的保脾治疗成功率;介入栓塞止血能显著提高保脾治疗的成功率。

脾破裂;AAST分级;保脾治疗

脾脏是腹部极易破裂的器官，脾破裂在腹部外伤中较为常见，约占腹腔脏器损伤的40% ～50%［1］，针对脾破裂的治疗传统采用脾切除术。而近些年来，随着诊断，监测和治疗水平提高，使非手术治疗脾破裂逐渐成为创伤性脾破裂处理的重要方法。目前国内因受治疗理念和方法的局限，使创伤性脾破裂选择保脾治疗的比率和成功率都不高。本文旨在通过总结我科2007年1月至2011年9月收治的112例创伤性脾破裂患者的治疗情况，探讨创伤性脾破裂非手术治疗的体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组112例创伤性脾破裂患者中，伤后8 h内入院80例，8～48 h入院23例，48 h以上入院9例。按美国外伤外科学会AAST分级制订的脾脏损伤程度分级标准，Ⅰ级24例，Ⅱ级30例，Ⅲ级42例，Ⅳ16例。其中92例成功进行脾破裂保守治疗，包括男性73例，女性19例;年龄7～80岁，平均年龄36.2岁。致伤原因包括交通事故伤44例，摔伤20例，击打伤10例，挤压伤3例，砸伤8例，坠落伤7例。所有患者均有腹部或左季肋区外伤史，上腹部疼痛及脾区叩痛。

1.2 治疗方法

入院时常规行血常规，凝血象，尿常规等检查，腹穿积血涂片找脓球和培养，腹穿液常规，确诊为单纯性脾破裂。绝对卧床，动态监测生命体征1周以上;常规补充血容量，维持水、电解质平衡;应用止血剂，1周内应用足量的广谱抗生素，预防感染;适量应用缓泻剂，保持大便通畅;根据腹腔积液较大量的患者行经皮腹腔置管引流，密切观察引流总量及速率;应用止血剂及广谱抗生素，并做好随时中转手术的准备;胃肠道功能恢复后可适量应用缓泻剂，保持大便通畅;绝对卧床休息2周，6周内避免剧烈活动，2个月内避免重体力劳动。

2 结果

本组112例创伤性脾破裂患者中，成功保脾治疗92例，占82.1%。其中一般保脾治疗80例，占71.4%;介入栓塞止血治疗12例，占10.7%。共有7例中转手术，均为入院后3天内腹腔引流量增多，血液动力学不稳定，改为开腹切脾治疗。术中均可见脾脏活动性出血。AAST分级Ⅰ-Ⅲ级患者尝试保脾治疗96例，成功89例（92.7%）;IV级脾破裂16例，保脾治疗成功3例（18.7%）。住院时间7～20 d，平均住院14.6 d。无死亡病例。出院后112例均随访3～12个月，未发现并发症。

3 讨论

脾破裂应用非手术治疗是当今脾脏损伤治疗的发展趋势，并已成为标准［2-3］。保脾治疗的优越性是不言而喻的，它既可避免手术治疗带来的痛苦和创伤，又可避免手术带来的各种并发症，且减少罕见血型患者需输血而血源紧张的麻烦，因此已成为外伤性脾破裂治疗时的首选。其适应证的普遍观点为:血流动力学稳定，经CT和B超检查显示脾损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级。Ⅲ级及以上脾破裂则须行手术治疗。近年国内文献报道［4-6］创伤性脾破裂的非手术治疗率仅在10% ～33%，其成功率则在27% ～100%，如此大的差异与医师选择病人标准的经验［7-8］、保守治疗技术、监测手段和再出血的判断方法等密切相关。因此有必要对外伤性脾破裂非手术治疗的标准选择和治疗手段进一步进行探讨。

我科近年来在外伤性脾破裂的治疗中除重视术前分级，还通过运用经皮腹腔穿刺置管技术和首创的非手术自体血回输技术，扩展了监测和治疗手段，并将对Ⅰ～Ⅱ级外伤性脾破裂的非手术治疗扩展到Ⅲ级（CT分级）脾破裂，提高了非手术保脾的比例和级别，取得满意疗效。

近些年来由于以下临床研究的完善为非手术治疗创伤性脾破裂提供了可靠依据:①手术中所见脾破裂80%［9］裂口处已积满血，无活动性出血;②脾脏特殊的血管分布为脾破裂非手术治疗提供了可靠解剖基础;③脾破裂发生失血性休克后，流经脾脏的血流减少，脾脏具有自生收缩而控制脾内血管出血倾向;④破裂的脾小动脉及其分支断端血管收缩，有自行止血功能;⑤脾是高度血管化器官，有极好的愈合能力;⑥B超、CT、DSA、腹腔镜等先进的诊断技术应用，不仅能明确诊断，而且能准确判断脾破裂的伤情、伤型和部位;⑦对延迟性脾破裂的重视，提高了保脾信心;⑧动态监测如ICU监护和动态B超、CT检查等，保证了非手术治疗相对安全。

由于脾损伤有其自愈性，外伤性脾破裂非手术治疗需要解决的难题主要有:①出血，特别是有无活动性出血及其速度的动态观察，这决定着治疗方案的选择，虽然采用了动态监测和动态检查方法来掌握出血情况，但其缺乏直观性和实时性，为此，我们采用了经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积血，通过引流的量、引流的速度和色泽等来掌握出血情况，相对更准确，同时还可以了解腹腔内空腔脏器损伤情况。②输血，目前广泛采用的大量异体血输入既可能造成血源浪费，又可能传染疾病，而我们通过收集经皮腹腔管引流的腹腔积血回输，保证了血源和安全。

［1］张荣征.16例外伤性延迟性脾破裂的诊断和治疗［J］.局解手术学杂志，2008，17（2）:127.

［2］Wei B，tlemmila MR.Arbebi S，et a1.Anginembolizadon reducesoperative intervention for blunt splenic injury［J］.J Trauma，2008，15（3）:1472.

［3］Kristoffersen KW，Mooney DP.Long-turm outcome of nonoperative pediatric splenic injury management［J］.J Pediatr Stag，2007，24（42）:1038－1042.

［4］奉典旭，韩 峰，朱士驹.293例创伤性脾破裂的诊治经验［J］.中华普通外科杂志，2002，17（8）:484 －485.

［5］翟年宽，华玉明，陆树洪，等.298例外伤性脾破裂的治疗［J］.江苏大学学报（医学版），2002，12（5）:514 －515.

［6］曹荣格，陈 东，赵 涛，等.外伤性脾破裂的保脾治疗［J］.安徽医药，2002，6（3）:48 －49.

［7］金万亮，马九强，郑春伟.外伤性脾破裂的非手术治疗［J］.中国普通外科杂志，2001，10（4）:371 －372.

［8］徐维华，汪立鑫.保脾治疗外伤性脾破裂150例临床分析［J］.中国实用医药，2009，4（10）:32－34.

［9］叶 宁，赵 涛，卢华东，等.钝性脾损伤非手术治疗［J］.中华外科杂志，2009，47（2）:86－88.

（编辑:侯晓宇）

The conservative treatment in 112 cases with traumatic splenic rupture

LU Hua-dong，TAN Sheng-hua （Department of Emergency Surgery，Anhui Peovincial Hospital，Hefei Anhui 230001，China）

ObjectiveTo investigate the selection of the methods to splenic rupture patient of grade I-IV.MethodsThe clinical data of 112 splenic rupture patients of grade I-IV were reviewed retrospectively.ResultsIn 112 cases，there are 81 cases with conservative treatment，11 cases with interposition embolism，13 cases with laparotomy in emergency，7 cases with conservative laparotomy.There was little effusion in abdominal cavity of 67 cases.67 cases and 25 cases of 45 middle quantities of effusion cases were successful.ConclusionThe selective treatment of preserving spleen is safe and effective.Patients with steady BP and little or a little abdominal effusion have more possible to preserve spleen than others.The way of interposition embolism applied to splenic injury patient can increase successful ratio.

splenic rupture;AAST grading;pservering spleen

R657.62

B

1672-5042（2012）04-0414-02

2012-02-25

2012-03-04