神经梅毒的临床特征与诊断分析典型病例二例

潘晓帆，周其达，邹锡良，华 键，查蕾蕾，韩 杨，朱晓华

梅毒是我国目前主要的性传播疾病之一，近年来发病率有升高的趋势，其中较少见的神经梅毒患者亦有增多趋势。神经梅毒的临床表现复杂多样，极易误诊、漏诊，如不及时诊治更可能导致严重的后果。现将2011年3月—2012年3月在我院确诊为神经梅毒的2例典型病例的临床特征报道如下。

1 病例简介

病例1:患者，男，47岁，电厂工人，因“反应迟钝，答非所问1个月余”入院。患者1个多月前无明显诱因出现反应迟钝，计算力及记忆力下降，讲话胡言乱语，答非所问。发病以来，无意识障碍，无肢体抽搐，无发热，家属诉其有冶游史。神经系统查体见近记忆力及计算力下降，余无异常阳性体征。简易智力状态检查 (MMSE)10分。查血尿便常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、甲状腺功能、肿瘤五项、血清叶酸、维生素B12均正常，乙肝表面抗原抗体和丙肝表面抗原、HIV抗体均阴性。血清快速血浆反应素环状卡片试验 (RPR)和螺旋体血球凝结试验 (TPHA)阳性，血清RPR滴度1∶16。X线胸片、心电图正常，脑电图未见明显异常。颅脑MRI示:双侧大脑多发腔隙性脑梗死，脑萎缩。腰穿脑脊液压力115mmH2O，无色透明，潘氏反应 (+)，细胞计数2×106/L，蛋白0.83g/L，氯化物120.6mmol/L，糖3.21mmol/L。脑脊液未找到抗酸杆菌、隐球菌及异常细胞，脑脊液RPR、TPHA阳性，诊断为神经梅毒，麻痹性痴呆。临床给予大剂量青霉素静脉滴注，并予泼尼松预防赫氏反应，治疗10d后患者记忆力、计算力及精神状态均有所好转，MMSE评分17分。患者要求出院，嘱其门诊每周静脉注射苄星青霉素，共3周，复查RPR滴度，目前患者失随访。

病例2:患者，男，45岁，自由职业，因“突发右侧肢体活动障碍伴失语3h余”入院。患者于发病当天早晨在穿衣服时，突发右侧肢体无力，穿衣困难，并跌倒在地，不会讲话，但能部分听懂他人言语，被旁人发现后送至我院。发病以来，无肢体抽搐、意识障碍，家属诉既往无高血压、糖尿病、心脏病史，无输血史，冶游史不详。神经系统查体见双眼球向左侧凝视，不全性混合性失语，右侧上下肢肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力增高，右侧腱反射亢进，右侧病理征阳性。入院时查颅脑CT示:左侧大脑中动脉区略低密度影，脑回轻度肿胀。心电图示:窦性节律，不全性右束支传导阻滞，X线胸片正常，随机血糖5.4mmol/L。初步诊断:脑梗死 (左侧大脑中动脉区)。入院后第2天复查颅脑CT示:左侧额颞顶叶大片脑梗死，给予抗血小板、活血化瘀、减轻脑水肿、改善脑代谢等治疗后患者病情趋于稳定。入院后查颅颈血管彩超及心脏彩超未见明显异常。血尿便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸、甲状腺功能、肿瘤五项均正常。乙肝核心抗体、乙肝e抗体、抗原均阳性，HIV抗体阳性，血清RPR、TPHA阳性，血清RPR滴度1∶64。遂于入院第10d患者病情平稳后给予腰穿检查，腰穿脑脊液压力130mmH2O，无色透明，潘氏反应 (+)，细胞计数2×106/L，蛋白1.70g/L，氯化物118.2mmol/L，糖2.40mmol/L，未找到抗酸杆菌及隐球菌，脑脊液RPR、TPHA阳性。市疾控中心复测血清HIV抗体阳性，即修正诊断为:神经梅毒 (脑膜血管梅毒)，获得性免疫缺陷综合症，慢性乙型肝炎，请传染病院会诊后转入该院进一步治疗。

2 讨论

2.1 临床特征 神经梅毒是由苍白密螺旋体 (梅毒螺旋体)感染大脑、脑膜或脊髓引起的几种不同症候群所构成。神经梅毒为全身性梅毒的一部分，梅毒螺旋体侵入机体后，潜伏3～18个月逐步侵入中枢神经系统［1］。按其发病过程和临床表现，可分为:(1)无症状性神经梅毒;(2)脑间质型梅毒 (脑膜血管型梅毒);(3)脑实质型梅毒 (麻痹性痴呆和脊髓痨)。

2.1.1 间质型神经梅毒的基本病理改变是脑 (脊髓)膜的炎症和小动脉的血管内膜炎，主要是脑 (脊髓)膜的淋巴细胞和浆细胞浸润，以及小血管周围炎性细胞浸润。临床病理显示脑膜动脉血管病变，主要是淋巴细胞和浆细胞浸润滋养血管和外膜，最终累及中、大动脉的血管中层。滋养血管闭塞影响血管平滑肌和中层弹力纤维，纤维组织增生使血管管腔逐渐狭窄，最终引起血栓形成。临床上可以表现为卒中样起病，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语等，以大脑中动脉受累为主，尤其是内囊区的豆纹动脉、Huebner动脉受累为多见［2］，病例2患者临床表现为大脑中动脉区脑梗死，属于间质型神经梅毒，梅毒性血管炎为其脑梗死的病因。病例2患者同时伴有人类免疫缺陷病毒 (HIV)感染，有研究表明，HIV阳性与非感染人群相比，更易发生神经梅毒，因为免疫缺陷降低对接触梅毒的抵抗力，使该病更具有攻击力，更频繁迅速地进展为神经梅毒，治疗不敏感者更易复发，因此对于HIV感染者，是否需要加强治疗仍在进一步研究中［3］。

2.1.2 梅毒螺旋体直接侵袭神经组织并破坏组织结构，导致脑实质的神经梅毒发生，神经病理研究发现大脑广泛萎缩变性和神经细胞丧失，可伴发脑膜血管梅毒，临床主要有2种类型:麻痹性痴呆和脊髓痨。其中麻痹性痴呆是梅毒螺旋体侵犯大脑导致脑膜脑炎的结果，影像可见软脑膜增厚、大脑皮质脑回萎缩、脑室增大等表现，临床常见遗忘、记忆力下降、计算力等认知能力减退，随着病情迅速进展，数月内呈现严重痴呆，如果该病不经治疗，常在3～5年内致死。青霉素是一种有效的治疗，但最终临床治疗结果还是依赖于开始治疗时神经病变的自然状态和病变范围，大部分患者经驱梅治疗后智能可明显好转。病例1为麻痹性痴呆，主要表现为智能受损，如记忆力、计算力下降，颅脑MRI显示为皮质脑萎缩，经驱梅治疗后智能明显改善，表明麻痹性痴呆的早期诊断、早期治疗对预后很重要。

2.2 实验室检查 梅毒螺旋体浸润脑膜可产生慢性脑膜炎的特征性脑脊液异常改变，表现为轻度脑脊液淋巴细胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。急性梅毒性脑膜炎时，有时可在脑脊液沉渣中用免疫荧光抗体法于显微镜下检出螺旋体［4］。因为神经梅毒患者的脑脊液中螺旋体数量极少，分离出梅毒螺旋体极为困难，因此梅毒血清学检查 (STS)和脑脊液性病研究实验 (VDRL)成为诊断神经梅毒的标准方法。其中脑脊液VDRL试验具有高度特异性，在脑脊液中极少有假阳性，因此脑脊液VDRL检查阳性可做出神经梅毒诊断。荧光致密螺旋体抗体试验 (FTA－ABS)是一种更具特异性的梅毒螺旋体抗体试验，目前认为脑脊液FTA－ABS检查灵敏度和特异性较高，但其缺陷在于它仅是定性试验，无法了解滴度，因此不能用于治疗的随访。

2.3 影像学检查 神经梅毒的CT或MRI表现无特异性。脑膜血管梅毒MRI可见脑部多发的缺血灶、梗死灶，少数表现为脑炎样改变［5］。脑膜梅毒MRI增强可见大脑镰、小脑幕的脑膜强化［6］。树胶肿型神经梅毒可表现为颅内占位病灶，增强可呈环形强化［7］，临床上容易与脑肿瘤相混淆。麻痹性痴呆MRI检查主要表现为额颞叶、海马、胼胝体萎缩，双侧海马区T2信号增高，双侧豆状核对称性T2信号减低等影像学特点［8］。

2.4 临床诊断与治疗 神经梅毒的诊断需要满足3个标准，即相应的临床病史、特征性脑脊液异常和梅毒免疫学检查阳性，同时必须排除其他引起同样神经功能缺失和脑脊液异常的神经系统疾病［4］。神经梅毒早期容易误诊，因此对有冶游史的男性中青年患者，如果出现不明原因的卒中、脑膜炎、多颅神经麻痹、人格改变、认知功能减退等临床表现，影像学表现为与年龄不符的脑萎缩、多发性脑梗死、脑积水或软脑膜增强，就需进一步查血及脑脊液的梅毒免疫学检查以明确是否为神经梅毒。神经梅毒诊断一旦成立，应立即进行抗生素治疗。目前推荐静脉滴注水溶性青霉素G，每日1200～2400万U，持续使用14d，或每日肌肉注射水溶性青霉素G 240万U，连续治疗14d，同时每日口服丙磺舒2g［9］。对于青霉素过敏者可使用头孢曲松1～2g/d，连续静脉滴注14d。临床上梅毒治疗中可出现赫氏反应，常出现在首剂青霉素治疗后的2h内，故可在首次使用青霉素治疗的同时加用泼尼松以预防赫氏反应［10］。

综上所述，神经梅毒的临床表现复杂多样，临床上应提高对本病的认识，争取早期诊断、早期治疗，降低患者的致残率。

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10 周婷，王传根.神经梅毒2例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10(4):50－51.