参附注射液抢救拔管综合征一例

陈 力，郭 硕，刘淑娟，周文斌，尹克春

经皮冠状动脉内介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI)迅速发展，成为当前冠心病学重建的主要手段之一。但部分患者于PCI术后拔除动脉鞘管时出拔管综合征(Sheath－pulling Syndrome，SPS)，是1种危险的并发症，重者可导致急性血栓事件，甚至威胁患者的生命，是PCI围术期需要严密关注的问题。

1 病例简介

患者，男，75岁，于2011－02－03因反复胸闷气促1个月入院。既往有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全病史。心电图示:阵发性心房纤颤，前壁缺血性ST－T改变。心脏彩超:左室节段性室壁运动异常，左室收缩功能降低;左心及右房扩大;左房室瓣轻度关闭不全，右房室瓣重度关闭不全，重度肺动脉高压。诊断:(1)冠心病、心绞痛、慢性心力衰竭 (心功能Ⅲ～IV级);(2)高血压病3级 (很高危组);(3)2型糖尿病 (糖尿病肾病、慢性肾功能不全)。待心力衰竭病情稳定后，于2010－02－15T15:00行冠状动脉造影示:冠状动脉呈均衡型，左主干斑块，无阻塞性狭窄病变，前降支全程弥漫病变，近段长狭窄，最重狭窄95%～99%，病变属于Denovo，TIMI血流Ⅲ级。回旋支全程弥漫病变，中段局限性狭窄，最重狭窄80%，发出OM1后约90%～95%长段狭窄，远端细小，病变属于Denovo，TIMI血流Ⅲ级。OM1粗大，无明显阻塞性狭窄。右冠状动脉全程弥漫病变，近段狭窄30% ～40%，病变属于Denovo，TIMI血流Ⅲ级。PCI术:干预罪犯血管，于前降支近段狭窄处植入3.5mm×18mmXIENCE V支架;于回旋支中段狭窄处植入3.0mm×15mmXIENCE V支架。术毕，手术过程顺利，术后患者安全返回病房监护。术后三联抗凝、抗栓治疗，术后20:10拔除压迫器，患者未诉明显不适。23:14时患者突然出现血压下降，冷汗淋漓，床边监测提示:血压65/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率45次/min，稍头晕，无头痛，无胸闷心悸，查体:心肺听诊未见明显异常，术口敷料外观干净整洁，未见渗血渗液，足背动脉搏动可，远端肢体肤温可。考虑患者为SPS，立即给予参附注射液10ml静脉推注约1min后血压上升至110/59mmHg，后病情稳定。患者于2011－02－23出院，随访至今病情稳定。

2 讨论

SPS是冠状动脉支架术后常见并发症，也是较危险的并发症之一，主要是由于神经调节功能障碍引起，人体大动脉有丰富的来自迷走神经的感觉神经末梢，这些参与血压、血容量的生理调节，在拔出动脉鞘管时受到刺激和压迫、牵拉时可能发生迷走反射，表现为心率减慢，全身动脉系统扩张，血压迅速下降，这种血管减压反应，可能是心脏的纤维机械感受器激动引起并由心脏迷走神经传人纤维传人脊髓的心血管控制中心［1］，使自主神经的张力突然增强，导致内脏肌肉内大量小血管强烈反射性扩张，引起血压急剧下降，心率迅速减慢，从而引起介入术后SPS，严重时可产生神经源性休克。另外术中出汗、血液丢失等可造成血容量不足，促使低血压状态的发生。故术后当积极补充液体，增加有效循环血容量，以预防SPS的发生。而当SPS发生时，及时静脉推注阿托品抑制迷走反射，必要时加用多巴胺升压，并可适当加强补液支持。

SPS发生时，患者面色苍白、出冷汗、恶心呕呕、脉缓弱等，当属中医“阳气暴脱”症，治疗上当需“益气回阳，救逆固脱”，参附注射液是“救逆回阳固脱”之重要药物，具有大补元气、回阳救厥之功效。临床上常用于阳气暴脱、手足厥冷、冷汗淋漓、脉微欲绝等症。参附注射液是根据《妇人良方》中参附汤 (人参、附子、生姜、大枣)，取红参、附片组方而成。人参可以大补元气，能回阳气于垂绝;附子可回阳救逆，益气固脱［2］。本病例观察到参附针急救处理SPS取得了良好的治疗效果。王磊等［3］观察160例参附注射液预防经皮冠状动脉内介入治疗后SPS的作用。研究发现参附注射液通过稳定患者心率、血压，显著减少PCI术后SPS的发生。参附注射液其主要有效成分为人参皂苷及乌头碱，具有益气回阳救脱的作用。人参皂苷具有与糖皮质激素类似的抗休克作用，可抑制休克时血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素含量的持续性增高，从而起到升压作用［4］。乌头碱是β－受体激动剂，与异丙肾上腺素作用相似，能增加窦房结自律性，改善窦房结传导，加速房室交界区传导，能明显增加心肌细胞搏动频率和幅度及增强心肌收缩力，从而导致心脏收缩功能明显增加，而改善血压。参附注射液在急救SPS的治疗中能起到良好的效果，因目前尚无较多的病例报道，仍需进一步研究观察。

1 Montebugnoli L，Monmnari G.Vasovagal syncope in the heart transplant patients during dental surgery［J］.Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endod，1999，87(6):666－669.

2 国家中医药管理局.中华本草［M］.上海:上海科学技术出版社，1998:484.

3 王磊，张敏州，程康林.参附注射液预防拔管综合征的临床研究［J］.中医药通报，2004，3(5):34－36.

4 Polonen P，Hippllainen M，Takala R，et al.Relationship between intra－and postopevative oxygen transport and prolonged intensive care after cardiac surgery:8 prospective study ［J］.Acta Anatsthesiol Seand，1997，41(7):810－817.