精神病患者伴发肠梗阻的发病机制及影像学评价

党连荣

精神病患者伴发麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruc－tion PIO)是抗精神病药(antipsychotic drugs，APD)等因素影响到肠道植物神经系统的平衡、局部神经传导及平滑肌收缩功能导致胃肠道病理生理改变而引起的严重不良反应。在精神科APD 引起便秘相当普遍，约占同期住院病人70%～80%，而由此发生PIO 占20%～30%，且有一定的特殊性［1］。PIO 作为急腹症在精神科时有发生。但因临床不典型，就诊不主动。另外，精神症状及药物不良反应的作用，使患者痛阈明显提高，部分患者对疼痛不敏感，早、中期易漏诊或误诊，为此，现对PIO的发病机制和影像诊断作一综述。

1 PIO的发病机制

1.1 抗精神病药物因素

1.1.1 APD的毒副作用 APD 诱发PIO的机制较为复杂，目前公认与APD的抗胆碱能不良反应相关联，如酚噻嗪类、苯二氮艹卓类药、三环类抗抑郁药等与APD的抗胆碱能和组织胺、对α 肾上腺素和5－羟色胺有阻断作用、抑制肠蠕动和肠腺分泌有关［2］。胃肠运动主要由交感及副交感神经系统和存在于肠壁内的肠神经系统共同控制。由于APD的抗胆碱能或抑制自主神经的不良反应，其中以M 型受体为主，发生肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动减弱、肠道腺体分泌减少，加之镇静作用，使肠蠕动减弱或丧失，这些因素容易导致胃肠蠕动功能减弱，肠道积液积气和便秘，而持续顽固性便秘，粪块嵌顿导致机械性肠梗阻［3］。如果完全抑制肠蠕动，导致肠内容物运行障碍，破坏了消化道的正常分泌和再吸收功能，肠壁吸收气体和液体的能力减弱或消失，肠腔积气压力增加，肠壁变薄，血运障碍，供血供氧不足，形成恶性循环，最终造成广泛性绞窄肠坏死［3］。

1.1.2 APD的种类和用药方法 PIO 与APD的种类有很大关系。氯氮平、氯丙嗪等临床用药频率高，引起PIO 比例也很高。笔者(2010)报道56例PIO，氯氮平占53.5%，其次氯丙嗪。研究显示氯氮平引起PIO 多发生在初期且药物剂量不大，可能与个体差异有关。目前普遍认为:除抗胆碱能及抗肾上腺素能都参与了PIO的发生外，还有可能5－HT 和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)等机制的参与［5］，药物对不同受体和不同亚型受体作用的差异，可能是PIO 发生率不同的原因。余常红等［3］研究近6年住院精神病患者，发生PIO 患者均使用酚噻嗪类、三环类及SSRI 类抗抑郁剂的抗胆碱能不良反应较常见。文献中也有阿米替林等三环类抗抑郁剂引起PIO的报道［6］，但其发生率较酚噻嗪类和苯二氮艹卓类药少见。

陆明康等报道［7］，在氯氮平治疗发生肠梗阻者中，单一用药者占1.1%，联合用药者占2.5%，联合用药明显多于单一用药，分析可能与各类APD的镇静作用，抑制便意冲动、抗胆碱能作用，使肠壁平滑肌松弛及对电解质的影响等协同作用有关。虽然氯氮平与肠梗阻发生关系密切，但其它APD 都可能与PIO的发生有一定关系［8，9］，联合用药可能增加PIO的发生率。

有报道APD 可引起尿潴留及意识障碍，尿意受抑制，膀胱极度膨胀，向后压迫直肠而继发机械性肠梗阻［10］;部分发展到绞窄性肠梗阻，严重脱水、血容量下降、电解质紊乱及酸碱平衡失调，肠内细菌和毒素吸收等因素引起休克，导致多系统器官功能衰竭而死亡［5］。Histosugi(1997)分析APD 引发肠梗阻而死亡的病例，发现死亡的突然性及抢救无效是突出的特点，APD的抗胆碱作用往往是多系统的，腹部的过度膨胀还可能会影响心脏甚至压迫腹主动脉，这些都可能是患者突然死亡的原因。

1.2 精神疾病自身因素 国内已有报道，精神病患者认知功能损害，使社会和职业功能及生活质量比正常人降低，自身抵抗能力下降。由于病程和服药周期长，因此诱发医院感染的几率增大，伴发胃肠道感染占38.4%，导致胃肠功能紊乱多见［11］。

文献报道结果显示，精神病患者主动反映、医护人员发现病情及最终确诊较少。主要考虑精神症状、躯体状况等因素占2.8%;这与有精神症状及躯体情况时联合用药的概率大，用药过程中个体差异及病情等因素，药物剂量和种类难以准确掌握，用药初期患者对药物比较敏感，剂量难以准确控制，药物疗效尚未显现，而不良反应先已发生有关;30 天后病情已控制，药物剂量根据个体情况作了较精确的调整，患者对药物基本适应，故较少发生PIO。反之，文献也有提示精神衰退期患者易发生PIO，可能与器官老化、药代动力学发生变化、药物不良反应增多有关。

1.3 饮食结构及其他相关因素 梅映台等［5］调查显示，在PIO 中，饮食均衡，不挑食，爱吃水果蔬菜者占1.2%;不爱吃水果蔬菜，不喜欢喝水，挑食，饥饱不匀者占2.6%。发生PIO 前有较长时间的饮食不佳或过度进食及不主动解便，不注意卫生，捡食脏物，纤维素的摄入不足或家属探视将不洁食物带给患者;有的患者低级意识亢进，发生暴饮暴食;某些药物肺炎、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱等均可增加PIO 发生的概率。另外，病房封闭式管理、大病室居住、居住密度大、活动空间小，且多为室内活动，过度镇静等多因素综合协同作用引致PIO的发生。

2 影像学评价

腹部X 线平片、超声及CT 等影像学检查中，对PIO 诊断在临床上腹部平片为首选，CT 清楚地显示和测量膨胀的肠管，肠壁厚度、系膜及血运等情况。超声检查用于筛查腹胀痛。通过影像综合评估，临床上容易做出保守或手术治疗的决定。

2.1 腹部平片和胃肠道造影

2.1.1 腹部平片 腹部平片示空肠黏膜皱襞对系膜缘呈鱼骨状平行排列，其间隙规则犹如弹簧，回肠黏膜皱襞消失，肠管的轮廓光滑;结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。检查采用立、卧位摄片及透视，但有些病例腹部平片不能确诊，提供的信息非常有限，对于梗阻部位及血运诊断非常困难。PIO 时腹部平片表现为胃、小肠和结肠有充气并出现宽窄不一的液平面;腹周全结肠框充气，立位见肝、脾曲结肠处最明显，卧位气体多见于横结肠及乙状结肠。小肠充气分布多在结肠框以内中腹部，鉴别困难时侧位透视见其位于前腹部;扩张轻时，表现为分隔状充气;扩张重时，肠襻呈连续管状，透视下看不到液平面上下移动现象，肠袢固定，12～24小时复查肠管形态及位置固定，称之为“冰冻肠管”［5］;通常情况下，越向远段梗阻，气－液平数量越多呈阶梯样表现。结肠袋和结肠粪便，是确认结肠的可靠征象。

2.1.2 胃肠道造影 PIO 时胃肠造影检查多用60%泛影葡胺60ml 口服或经胃管注入，由于这种高渗性碘液对肠道的刺激作用，能使肠内液量增多，并促进胃肠蠕动。当PIO 较轻时，在服药3～6小时后复查，碘剂多可进入结肠而排除PIO。PIO较严重时，造影剂下行极为缓慢，在服药3～6小时后仍停留胃和十二指肠、上段空肠内。大约完全梗阻3～5小时后才会出现膨胀的肠袢。因此，腹胀痛3小时之内实施X 线检查，可能出现阴性结果，应于3～5小时之后拍片或复查，表现为长短不一的液－气平面及肠管扩张，小肠内径≥3cm、升结肠内径＞5cm、降结肠内径＞7cm 均为异常，可考虑PIO 可能性。PIO 严禁钡餐及钡灌肠检查，否则增加肠坏死或穿孔的几率。

PIO 发展到绞窄性肠梗阻，在中腹部出现圆形或分叶状软组织肿块影像，膨胀固定肠襻呈“咖啡豆征”或充液肠袢，腹脂线模糊，甚至发生胸腹腔积液，横膈活动受限等征象。梗阻时间越长，液面越多，低位梗阻液面更多。腹腔内有渗出性液体，肠管漂浮其中，肠管间距增宽，边缘模糊，空肠黏膜皱襞增粗。笔者报道对肠麻痹进行临床放射学分期，在56例PIO 中，晚期4例误诊或漏诊，腹胀似孕妇，最终发展为绞窄性肠梗阻，发生体液和电解质丢失以及感染和毒血症而死亡［5］。

2.2 超声检查 熊青荣等［10］报道超声对肠梗阻的诊断符合率为83.1%;对梗阻部位判断的正确率为44.9%;对梗阻是否发生绞窄的准确率为75.4%。B 超对积液型肠梗阻的诊断相对较好，在无回声的肠腔积液的良好透声窗下均可清晰显示肠管形状、肠壁厚度、层次、肠蠕动快慢、腹水及粪块等;而积气型肠梗阻易误诊。B 超动态观察判断肠梗阻程度，评估有无绞窄，以此决断是保守治疗还是手术治疗［12］，尤其对绞窄性肠梗阻有较高的诊断价值［13，14］。B 超直接观察疗效，追踪检查时若肠管由动态变为静态，且肠间隙有不规则液性暗区，多表示病情恶化，反之表示肠功能恢复，病情好转［10，12］。当邻近肠系膜弥漫性或局限性肿胀出现腹水等征象，则提示绞窄性肠梗阻的可能［16］。

2.3 CT 检查 MSCT 图像后处理技术显示肠管病变细节和判断梗阻严重程度，因而它在确定肠梗阻各类病因方面有较大优势。不全性或完全性PIO 常无明显的肠管移行段，在CT 图像上表现为近段肠管积液气膨胀，远段充盈粪便;无肠腔气体时，仅见粪便影充盈，多见于降结肠下段及乙状结肠。MSCT 扫描不需要对比造影剂，在某些层面上可见到腊肠形或连续积液气的肠管。MSCT 对PIO 诊断已有较多报道［16］，诊断的符合率可达90%;MPR 重建可以动态观察肠梗阻的部位、受累范围及与周围组织器官关系的评价是十分重要，适用于怀疑绞窄性肠梗阻的病例;CT 特征示肠壁环周增厚、靶征，闭袢系膜充血水肿或出血，呈弥漫性肿胀、模糊表现;增强扫描可发现肠壁增强延迟、较弱或不增强;可直接观察肠系膜血管及肠管病理变化，从而判断是否有肠绞窄的存在;晚期病例可出现肠壁积气提示坏死和大量腹水等。

文献证实PIO 以结肠多见，以盲肠扩张明显，极度膨胀盲肠肠壁易缺血坏死，肠穿孔多发生在盲肠，临床上易误诊为阑尾炎穿孔。PIO 发展至绞窄性肠梗阻，有的病例可能不止一处肠坏死穿孔点，站立位腹部平片示双膈下及肠间隙见游离气体量相对多于其他疾病导致胃肠道穿孔，CT 扫描表现为腹壁下弓形或新月形气体像，腹水量多等特征。

综上所述，腹部X 线平片是诊断PIO的首选，联合超声检查及MSCT的图像后处理技术显示病变细节和判断梗阻程度，对于PIO 及继发绞窄性肠梗阻有重要的诊断价值。精神病患者伴发PIO与APD 抗胆碱能作用和镇痛效应及服药剂量过大、年老体弱或患者对药物特别敏感等因素有关［7］，还与APD 种类和用药方法相关。因此，合理使用APD，及时识别其不良反应，早期发现、早期诊断、早期治疗，不同时期采取不同治疗措施，对降低PIO的发病率和致死率，提高精神病治愈率具有重要临床意义。

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