老年人急性下壁心肌梗死三例误诊分析

吴健

老年急性心肌梗死的临床表现多不明显，易与临床其他疾病误诊、误治，现将我院误诊的3 例患者资料报道如下。

1 病例简介

病例1： 男，72 岁，因“心前区不适12h，意识丧失45min”入院。既往高血压病3 级、冠心病病史7 年。12h 前患者与家人争吵后出现心前区疼痛不适，经口服硝酸甘油后未见缓解。后患者出现意识丧失，无恶心、呕吐，无大小便失禁，持续约45min 以上述病情有所缓解。不能平卧，无头晕、头痛。查体： 血压190/115mmHg (1mmHg =0.133kPa) ，意识淡漠，口唇发绀，右肺底可闻及中等量干湿性啰音，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统查体阴性，心电图示急性下壁心肌梗死。发病36h 查心肌酶： 肌酸激酶(CK) 2774U/L，肌酸激酶同工酶(CK－MB) 110U/L，血压80/50mmHg，诊断为心源性休克。

病例2： 男，55 岁，以“发作性牙痛4d，持续4h”入院。4d 前于饭后30min 无明显诱因出现全口牙疼痛，每次约持续5～10min 后自行缓解。患者自行口服甲硝唑片、牛黄消炎片治疗无效。查体： 急性面容，面色苍白，表情焦虑，口唇无发绀。心界不大，心率97 次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。全口牙龈无红肿，牙无叩痛。心电图检查提示急性下壁心肌梗死，经积极抢救，住院11d 后出院。

病例3： 男，67 岁，以“胸骨后疼痛不适半天，并于进食后出现恶心、呕吐，泛酸及周身疼痛不适”入院。急诊查心电图： 窦性心律，ST 段改变。随机血糖13.1mmol/L (既往2 型糖尿病病史多年) ，第2 天查CK－MB 137U/L，即刻床旁心电图： Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段弓背向上抬高，考虑为急性下壁心肌梗死，体温38.5℃。经积极救治，住院14d，好转后出院。

2 讨论

老年人不典型急性心肌梗死误诊原因很多，通常有如下临床表现形式： 有的以脑供血不足或脑梗死为表现，如病例1，其原因为心肌梗死时血压下降，导致脑供血不足。心肌梗死时出现的休克可持续数小时至1 ～2d，有时反复出现，此时更易出现短暂性脑缺血发作。有的表现为单纯的牙痛，如病例2，考虑与医生对不典型急性心肌梗死临床表现认识掌握不够，病情分析片面有关。老年患者年龄越大，神经系统越老化，痛觉障碍越严重。有的疼痛可以放射至上腹部，出现明显的恶心、呕吐等消化道症状，常被误诊为急性胃肠炎，如病例3，主要原因是急性下壁心肌梗死心肌病变刺激引起反射性迷走神经刺激胃肠道而出现恶心、呕吐等。

综上所述，老年人不典型急性心肌梗死的临床变异性很强，需提高诊断警惕性。对疑似病例应充分考虑到上述情况的可能性。应尽早行心电图、心肌坏死标记物、心脏彩超等检查。当不易区分时同时存在高危因素的患者可先按急性心肌梗死处理，避免误诊引起严重后果危及患者生命。