ICU危重患者肠内营养3种鼻饲方法比较

万承贤，殷晓莺，孙艳群，陈小红

（江西省人民医院ICU，南昌 330006）

鼻饲饮食法是通过鼻胃管将营养丰富的流质饮食或营养液注入胃内或空肠内的方法。适用于昏迷、气管插管后的重症患者以及其他不能经口进食者，以保证其营养需求，并有助于保持胃肠黏膜细胞结构及功能的完整性，防止细菌移位而引起肠源性感染。腹泻是鼻饲患者最常见的并发症，发生率可达50%［1］，危重病患者肠道功能欠佳，更容易出现腹泻，直接影响肠内营养的效果和应用。因此，如何更有效地预防危重病患者肠内营养相关性腹泻的发生，从而提高患者的生存率成为迫切需要解决的问题。笔者2010年1月至2011年8月对60例经口或经鼻置胃管患者分别采用3种不同鼻饲营养液，对比3组腹泻发生率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择江西省人民医院ICU从2010年1月至2011年8月收治的危重病患者60例，年龄25～76岁，男26例，女34例。其中脑血管疾病18例，脑外伤20例，COPD9例，急性心肌梗死4例，感染性休克4例，破伤风患者2例，多发伤3例。将60例患者按随机数字表法分成A、B、C组，每组20例。3组患者在年龄、性别、危重症程度、平均住院时间等方面相比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 鼻饲方法

3组患者均采用普通带帽的硅胶胃管用常规方法经口或经鼻留置胃管，每次鼻饲前用听诊器听气过水声，确认胃管在胃内。营养液均选择荷兰纽迪希亚有限公司生产的能全素，由营养室统一配制，严格保持营养液的洁净，防止污染。A组采用注射器间歇灌注法，反复抽吸、注射、间歇喂养，每次鼻饲200～300mL，根据鼻饲总量每日4～6次喂养。B组采用输液器持续滴注法，用普通输液器和加温器，并将配制好的营养液用无菌玻瓶装好，插上去除橡胶管以下部分的输液器连接胃管按要求调节好滴速，并在近胃管处输液器端安装好加温器。C组采用输液泵持续泵注法，在B组基础上采用德国贝朗医疗有限公司生产的infusomat P输液泵控制滴速。B、C组均遵循肠内营养的原则，浓度从低到高，量从少到多，速度由慢到快，匀速输入。

1.3 判断标准

腹泻判断标准［2］：肠内营养支持过程，每日排便次数＞3次，粪便量＞200g·d－1，粪便稀薄（含水量＞85%），符合上述1项即为腹泻。

1.4 统计学方法

对3组腹泻发生率采用χ2检验进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B、C3组患者腹泻发生率分别为60%（12／20）、40%（8／20）、20%（4／20），3组患者腹泻发生率相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 肠内营养相关性腹泻的原因

肠内营养患者腹泻发生率高，不仅和营养液的配置、餐具的消毒、营养液的温度有关，还和供给速度及量未能按肠内营养的原则进行有关，此外还与医务人员对肠内营养知识的缺乏有关。一般营养液的渗透压为279～330mOsm，超过400mOsm的高渗营养液可引起渗透性腹泻。且大部分危重患者在接受肠内营养之前都有一段时间的禁食，未得到合适的营养或通过静脉途径接受营养。经一段时间禁食或静脉供给营养后，肠内黏膜层绒毛高度及细胞增殖均会下降，在这些患者中，绒毛萎缩造成的吸收不良在给予肠内营养后会导致腹泻的发生。要使这些患者有一个适应肠内营养的过程，营养液供给技术很重要［3］。

3.2 针对营养液供给技术护理对策

在为患者进行肠内营养前与营养室联系配置适合患者个体需要的营养液，对营养液的配置及输送要注意严格无菌操作原则。配置的各种容器均应清洁，煮沸消毒后使用，配置好的溶液悬挂不应超过4～6h，每日配当日量，除悬挂后剩余的营养液在4℃冰箱中保存，时间不超过24h，严格保持液体的洁净，防止污染。保证肠内营养液所需的恒定温度，有利于胃肠功能和免疫功能恢复，有效地避免腹泻等并发症的经泵持续滴入方式，遵循循序渐进的原则，浓度从低到高，量从少到多，速度从慢到快，应16～24h均匀缓慢滴入。开始行肠内营养时宜慢，40～60 m·h－1，以后可每天增加25 mL·d－1，最大速度为125mL·h－1，输注过程中密切观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状［4］。

3.3 3种鼻饲方式的比较

本次研究比较采用不同鼻饲方式进行肠内营养时腹泻的发生情况，结果表明采用输液泵持续泵注的方法能有效减低肠内营养相关性腹泻的发生。传统的注射器间歇灌注鼻饲法，患者发生肠内营养相关性腹泻高，原因可能有以下几点：1）营养液高渗透压或输注速度过快，肠腔内渗透压负荷过重，除腹泻外常伴有恶心、腹痛、肠蠕动亢进；2）饮食通过肠道时间缩短；3）灌注过程营养液被污染；4）营养液温度过低。输液器持续滴注鼻饲法患者发生肠内营养相关性腹泻也较高。临床上发现由于营养液较黏稠且滴注速度慢，营养液会慢慢沉积堵塞胃管，导致滴注不畅，护士发现后调大输液器止水并挤压茂菲氏滴管，营养液的滴注速度则由慢变快，有时在很短的时间内将需4～6h滴注完的营养液滴入胃内。因此用此法鼻饲时护士需经常调节滴速，4～6h用温开水20mL冲洗胃管，以保证营养液相对匀速缓慢的滴入。若滴注不畅，护士未及时发现，则不能保证营养液的按时滴入；若滴注过快，则腹泻发生率较高。本研究结果表明，输液泵持续泵注鼻饲法可一定程度上弥补以上2种方法的不足。因为：1）无论进食多少，胃和小肠的运动形式就存在，输液泵采用持续给食原理符合胃肠运动形式［5］；2）持续泵注鼻饲使营养液缓慢匀速地进入消化道，既能促进各种营养成分缓慢均匀的吸收，减少营养液对消化道的刺激，减少因此而引起的交感神经兴奋，而降低机体的应激性，也能有效避免因短时间内大量膳食进入导致胃肠张力过高，有效减少肠内营养相关性腹泻的发生，更好地维护胃肠黏膜结构的功能；3）泵注法鼻饲形成一个封闭系统，避免了传统鼻饲法使用注射器反复抽吸的操作，减少了污染的环节且减轻了护士工作量。C组4例患者出现腹泻主要与患者长期应用抗生素（3例粪检发现大量真菌生长）和低蛋白血症有关（1例）。

综上所述，输液泵持续泵注鼻饲法能最有效减轻肠内营养相关性腹泻的发生，且不需专用的泵管，为患者节约了成本，是肠内营养鼻饲的最好方法；输液器持续滴注法次之，对于没有引入输液泵或营养泵的科室，此法较注射器间歇灌注也不失为一种好方法，只需护士加强巡视，及时调节滴速，尽可能保证肠内营养的匀速滴入，从而有效地避免了患者腹痛、腹泻等并发症的发生，减轻患者痛苦，提高了肠内营养治疗效果。

［1］杨志峰.重症脑卒中病人鼻饲并发症原因分析及护理对策［J］.护理学杂志，2003，18（9）：690－691.

［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：425.

［3］刘玉.肠内营养患者腹泻的研究进展及护理［J］.解放军护理杂志，2004，21（5）：52－54.

［4］田林，张斌.肠内营养引起的腹泻及护理［J］.肠外与肠内营养，2005，12（3）：190－191.

［5］王静.重型颅脑损伤患者肠内营养输注方式对比观察［J］.实用医院临床杂志，2006，3（2）：98－99.