双额叶挫裂伤的诊治体会

吴 琼，邬志明，黎小红，熊小兵

（宜丰县人民医院外二科，江西 宜丰 336300）

双额叶颅脑损伤临床比较多见，有些患者早期意识障碍不严重，在无明显占位效应时多采取保守治疗。但也有部分患者病情恶化，甚至有些“清醒”患者突发脑疝来不及诊治而死亡。2000年7月至2011年7月宜丰县人民医院外二科收治双额叶脑挫裂伤患者170例。现将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院治疗的双额叶脑挫裂伤患者170例，男119例，女51例，年龄7～73岁，平均40岁。其中车祸伤84例，跌坠伤71例，打击伤或其他15例。伤后并发中央型脑疝38例，其中迟发性脑疝8例。均有进行性意识障碍加重，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分。伤后均在6～48h进行CT复查，发现鞍上池、环池、四叠体池有明显受压和移位改变，其中锥体束征17例，外展神经麻痹7例。出现瞳孔变化23例。合并其他部位脑挫裂伤或脑内外血肿34例，四肢或脊柱骨折11例，肠破裂3例，肝破裂1例，肋骨骨折或并发血气胸8例。

1.2 治疗方法

保守治疗40例，对于病情较轻患者行保守治疗，在密切观察意识，动态复查CT的前提下予以适当抗感染、脱水和护脑等治疗。手术治疗130例。对于病情较重或在观察过程中病情加重者采取手术治疗。其中单侧额瓣开颅47例，双侧额瓣开颅83例；同时行幕上与后颅窝开颅术4例。38例合并中央型脑疝者均行手术治疗，其中单侧额瓣开颅术14例，双侧额瓣开颅术24例。术中均清除血肿及碎裂脑组织，去除骨瓣，均保留中线1.5～2cm骨桥。

1.3 疗效判断标准

按格拉斯哥预后评分（GOS）标准进行。治愈：Ⅰ级，可以恢复原有的社会活动及职业活动，尽管可能遗留轻微的异常神经症状及体征。好转：Ⅱ级或Ⅲ级，神志清楚，丧失部分或全部社会生活及职业活动。

2 结果

170例患者中40例行保守治疗的患者治愈20例，好转10例，死亡10例（25.0%）；130例行手术治疗患者治愈94例，好转16例，长期昏迷及死亡20例（15.4%）。

3 讨论

3.1 受伤机制

枕部着地时，额叶脑组织在前颅窝底凹凸不平的骨嵴上移动发生损伤［1］，致脑组织损伤及供应下丘脑、脑干的穿支血管损伤，尤其是额叶底部后侧与蝶骨嵴的相对移位，导致该处脑组织严重挫伤，对冲部位脑挫裂伤，多合并该部位硬膜下或脑内血肿［2］。伤后初期多数患者神志清醒或嗜睡状态，一旦出现中央型脑疝时，即可转入昏迷。有学者［3］认为，中央型脑疝有一个从上到下的发展过程，即首先累及间脑，再向中脑、桥脑与延髓发展。中央型脑疝实为双侧小脑幕切迹疝合并脑干中轴向下移位，造成上述脑结构受压、牵拉、缺血，从而发生水肿与出血。由于基底动脉相对稳定，不易移位，而其分支即脑干中央穿通支因跟随脑干向下移位受到牵拉，造成脑干的缺血与出血，Cushing反应可能系由此引起，由于脑干移位，也可能引起动眼神经损伤。此类患者在临床上多无明显定位体征，常出现精神与行为异常和进行性意识障碍加重，早期瞳孔缩小到1～3mm，对光反射存在，眼脑反射迟钝或外展神经麻痹，当脑疝累及中脑时则出现昏迷加深、瞳孔大小不等或双侧瞳孔散大，无光反射，呈去大脑强直状态。

3.2 诊断

结合明确头部外伤史及受伤机制，通过CT及MRI等检查诊断并不困难。特别是注意观察脑室、鞍上池、环池、脚间池等的变化对治疗有很大的指导意义。但对初次影像学检查为阴性或仅呈点状挫裂伤的轻微脑挫裂伤患者不能掉以轻心，应在密切观察神志、瞳孔、生命体征等变化的同时，动态复查CT，及时发现挫裂伤的增大。

3.3 治疗

额叶挫裂伤致残率及病死率高，无论患者入院时是轻是重，均应重视。对无意识改变和神经损害表现的患者，CT显示无明显占位效应，可行保守治疗，药物能有效地控制高颅压，但应密切观察病情，在伤后6、24、72h常规复查CT。一些患者缺乏神经症状和体征，必须高度警惕。本研究中40例保守治疗的患者治愈20例，好转10例，死亡10例（25.0%）。10例死亡病例中，7例是由于脑水肿已相当严重，但神志仍“清楚”，患者及家属不理解手术的必要性而拒绝手术；3例是由于患者缺乏典型的征象而突发脑疝而死亡。患者在3～7d出现水肿逐渐加重、呼吸异常改变、临床症状及意识障碍加重、瞳孔改变应及时手术治疗。由于本病的特殊性，笔者认为手术指征不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量，不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度改变来决定是否手术［4］。手术指征应为：1）CT提示环池结构部分或完全闭塞，挫裂伤灶及血肿直径超过3cm，中线结构移位超过5mm；2）经保守治疗后临床症状无缓解，甚至进行性加重者。手术方法为单侧额颞联合入路或者冠状双额部开颅。手术以清除坏死组织为主，骨窗尽量靠近前颅窝底部，硬膜切口可呈“鱼嘴状”充分减压，必要时去除骨瓣。对于伴有同侧颞叶挫裂伤或硬膜下血肿者手术切口应向后向下扩大并咬除蝶骨嵴，充分缓解对侧裂血管的压迫［5］。近年来，有学者［6］采用单侧开颅大脑镰下切开术救治双侧额叶脑挫裂伤患者，具有较好的临床效果。本研究中130例手术治疗患者中，治愈94例，好转16例，长期昏迷及死亡20例（15.4%）。

总之，原则上手术宁可积极些，手术指征相对放宽些，适时手术减压可以降低致残率和病死率。

［1］王忠诚.神经外科学［J］.武汉：湖北科学技术出版社，1996：80－281.

［2］喻军华，陈谦学，黄锦锋，等.急性额叶对冲性颅脑损伤的临床救治体会［J］.中国临床神经外科学杂志，2010，15（7）：436－437.

［3］Youmans J R.Neurological Surgery［M］.4th ed.Philadelphia：WB Saunders Company，1996：491－514.

［4］张震军，张春阳，苏里.额叶脑挫裂伤的治疗体会：附60例报告［J］.中华神经外科学杂志，2008，24（4）：270.

［5］段志新，马延新，吴芳芳，等.对冲性额叶挫裂伤的临床诊治特点［J］.中国临床神经外科学杂志，2010，15（10）：622－624.

［6］石传红，熊晖，王允胜，等.单侧开颅大脑镰下切开术救治双额叶挫裂伤的疗效分析：76例报告［J］.中华神经外科学杂志，2005，21（11）：685.