腹腔镜辅助直肠癌经腹前切除术后留置肛管预防吻合口瘘的效果观察及护理

郑莉兰，夏春妹，王红美

（南昌大学第一附属医院普外五科，南昌 330006）

吻合口瘘是直肠癌经腹前切除术后最为严重且常见的并发症之一，发生率为2.0%～14.8%,尤其是超低位直肠癌经腹前切除手术后吻合口瘘的发生率高达30%[1]。吻合口瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染，极易引起肠粘连、肠梗阻、直肠阴道瘘及吻合口的狭窄等严重并发症，临床上不易处理，而且增加了术后肿瘤局部复发的机会，5年总体生存率降低约20%[2]。为有效预防或减少吻合口瘘的发生，笔者采用手术后留置肛管的办法,取得了一定疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年1—6月南昌大学第一附属医院诊断为直肠癌的患者，实施腹腔镜辅助直肠癌经腹前切除术共 120例，男 78例，女42例,年龄 25～88岁，平均年龄56.5岁。肿瘤分期：Dukes分期A期15例，B期65例，C期40例； 肿瘤距肛门距离：3～＜5 cm 25例，≥5～≤7 cm 32例，＞7 cm 63例。单日实施手术者设为研究组（术后留置肛管，60例），双日实施手术者设为对照组（术后未留置肛管，60例）。2组一般资料具有可比性。

1.2 方法

研究组行腹腔镜辅助直肠癌经腹前切除术后常规在下腹部放置盆腔引流管1根，末端接普通引流袋；在横跨吻合口5 cm处放置以凡士林纱布包裹的透明硅胶引流管（胸腔手术使用的心包纵膈引流管，官腔直径1 cm）1根，利用肛门括约肌收缩功能使其固定，在距肛门3～5 cm处用无菌缝合线与皮下组织缝合以防止肛管向肠腔内移动，引流管口末端接康乐保公司生产的康维引流袋（由于这种引流袋接口处及引流管管径较粗，能较好地引流肠内容物，排泄气体，减少引流物及肠道分泌物对吻合口的刺激）。5～7 d后拔除盆腔引流管及留置肛管。

对照组行腹腔镜辅助直肠癌经腹前切除术后常规仅在下腹部放置盆腔引流管1根，末端接普通引流袋。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1）纠正全身营养不良。癌肿患者都不可避免地存在不同程度的或者是潜在性的营养不良，尤其是贫血、低蛋白血症和维生素C的缺乏，使发生吻合口瘘的危险性增加[3]。可输入全血、血浆、多肽氨基酸和白蛋白等，使血红蛋白达 90 g·L－1，白蛋白≥30 g·L－1，同时给予大剂量维生素 C（3 000 mg·d－1）。 指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素及少渣易消化饮食。

2）做好肠道准备。肠道准备包括清除结肠内粪便和减少肠道内细菌量2个方面。术前3 d给予流质饮食，术前1 d下午口服泻药导泻，充分清洁肠道。术前30 min常规静脉滴注抗生素。

3）做好心理护理。直肠癌根治术是较大的手术，患者对癌症和手术的心理负担很重，再加上术后引流液有粪水及发热甚至有腹痛等症状，患者会产生不同程度的心理障碍，以“忧虑”为主要护理诊断[4]。患者往往精神高度紧张，担心再次手术、经济费用、预后等。要求保肛的患者心理变化更为明显[5]。针对这些心理特点，术前应耐心、细致地向患者及家属说明手术的目的、过程及必要性，使患者了解相关知识，消除紧张情绪，鼓励患者配合各项诊疗操作，如术前留置胃管等。除了向患者及家属讲解腹腔镜手术的优点、可靠性外，还要说明腹腔镜手术的局限性、特殊性及有中转开腹的可能，尽到告知责任和义务。通过真诚的交流、沟通，取得患者及其家属的信任。尤其注意患者的情绪变化，做好疏导工作，解除他们的思想负担，介绍成功的病例，增强治疗信心，使患者处于最佳心理状态。

4）指导有效咳嗽、排痰：同一般手术前护理。

5）做好术前准备。手术前备皮（包括肚脐清洁）、胃肠减压、抗生素的应用同一般手术前准备。

1.3.2 术后护理

术后一般护理同其他腹腔镜手术，其特殊护理要做到以下几点。

1.3.2.1 引流管的管理

1）盆腔引流管引流液颜色及量的观察：一般术后第1天引流量为200～300 mL，颜色为深红色；第2天为100～150 mL，淡红色；第3天开始逐渐减少至20～50 mL，淡黄色似血浆。当发生吻合口瘘以后，引流量和引流液的性质都发生变化：如有异常出血、混浊，含大量红细胞、白细胞、大肠杆菌，则提示有吻合口瘘，此时应详细记录，以便为医生提供观察病情与治疗效果的依据。

2）妥善固定肛管并保持通畅：研究组患者在术后翻身时尤其应注意防止引流管折叠、扭曲、脱落等，保持引流通畅。观察患者肛管引流液的颜色、性状及肠腔内气体排出情况。一般术后1～2 d无液体或有少量的（5～20 mL）暗红色血性液体排出，3～4 d以后肠蠕动恢复可有黄色混浊液或粪水样液体排出，应做好详细记录，并听诊肠鸣音。

1.3.2.2 全静脉营养（TPN）支持

营养液由脂肪乳剂、氨基酸、高渗糖水、胰岛素、高渗盐水、水溶性维生素、电解质、微量元素等组成，在本院有净化台及层流室的静脉配置中心配置，严格无菌操作，由中心静脉输入。

1.3.2.3 促进肠蠕动恢复

鼓励患者多翻身、早期坐起及下床活动，观察肛门排气情况。

1.3.2.4 监测指标

1）体温：手术后体温基本正常，有吻合口瘘的患者5～7 d后体温有升高趋势或术后体温升高持续不退。

2）腹痛：一般情况下患者无腹痛表现，有吻合口瘘的患者伴有下腹部疼痛，局部或全腹有压痛、肌紧张，有局限性或弥漫性腹膜炎的表现。

3）研究组在留置肛管期间注意观察并记录患者对肛管耐受程度、有无脱管、肛周因缝合引起的疼痛、拔出肛管后患者肛门收缩及控便能力。

1.3.2.5 心理护理及疼痛护理

做好心理护理及疼痛护理，以提高患者对肛管的耐受。由于肛门处放置的引流管影响括约肌的持续收缩，致使患者难以耐受，尤其影响患者体位的安置及下床活动，平卧位易压迫肛管使其折叠，患者下床走动时牵扯括约肌及会阴部肌肉群的运动引起不适；而肛周的缝线导致患者疼痛不适，难以耐受[6]。因此重点应向患者及家属讲解留置肛管的意义、重要性及必要性，术后常规使用麻醉科配置的镇痛泵止痛。

1.3.2.6 饮食管理

肠蠕动恢复后逐步恢复饮食，术后1周半流质，2周后进普通饮食，但仍应忌辛辣、不易消化、腌制及刺激性饮食。术后7～10 d内不可经肛门灌肠。

2 结果

研究组60例患者无一例发生吻合口瘘；对照组60例患者有3例发生吻合口瘘，发生率为5%，2组吻合口瘘发生率比较经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究患者无一例发生脱管，均在预定时间拔管。患者出院后3个月至半年之内电话随访或门诊复查时询问患者肛门排气情况，肛门收缩及控便能力等，患者术后均恢复良好，研究组无一例出现吻合口瘘的发生，亦无因肛门括约肌松弛而致大便失禁现象。

3 讨论

腹腔镜辅助直肠癌尤其是低位直肠癌术后吻合口瘘的成因和危险因素包括：吻合口的位置、吻合技术、年龄、肠道并发症及肠道准备，糖尿病是结直肠术后吻合口瘘的独立危险因素[7]。为预防结直肠术后吻合口瘘的发生施行预防性结肠造瘘术，既增加患者的经济费用，又使其大便改道增加患者的心理负担和造成自我形象紊乱，生活质量下降[8]，同时患者还要接受3个月或半年后的第二次手术的打击（肠造口还纳术），患者及家属均难以接受。本研究观察到，腹腔镜辅助直肠癌尤其是低位直肠癌术后留置肛管能减少括约肌收缩，持续扩肛，较好地引流出肠内容物，排泄气体，减少引流物及肠道分泌物对吻合口的刺激，术后无一例患者发生吻合口瘘。其作用机制为：1）留置的肛管使肛门、肛管保持松弛，减少因肛门括约肌反复收缩导致吻合口撕裂的发生；2）留置肛管及时排除肠道分泌物，减少分泌物对吻合口污染的机会，从而减少因感染导致吻合口瘘的发生；3）用凡士林纱条在留置肛管头端5cm处固定起到局部压迫止血的作用[9]。笔者体会：1）做好留置肛管的护理显得尤为重要。首先妥善固定肛管，确保不因人为或外力因素使肛管脱落；其次责任护士应加强巡视，保持引流通畅，观察并记录肛管引流液的颜色、性状及量；最后做好患者及家属的解释工作，说明留置肛管的重要性和必要性，提高其耐受性和依从性。2）留置肛管能较好地引流肠内容物，排泄气体，减少引流物对吻合口刺激，减少感染，预防肠瘘的发生，在近期随访中发现对患者肛门括约肌的收缩功能及排便亦无明显影响。

[1] Penna Ch.Management of anastomotic fistula following excision of rectal cancer[J].J Chir（Paris），2003,140（3）:149-155.

[2] Kanellos I,Vasiliadis K,Angelopoulos S,et al.Anastomotic leakage following anterior resection for rectal cancer[J].Tech Coloproctol,2004,8（1）:79-81.

[3] 陈家宽.直肠癌低位前切术后吻合口瘘的原因及防治[J].医学新知杂志，1996，6（2）:68-69.

[4] 卢梅芳，徐洪莲,沈玉峰.直肠癌前切除术吻合口瘘的观察与护理[J].护士进修杂志，1997，12（12）:15.

[5] 王玉静.4例低位直肠癌保肛手术围手术期的观察与护理[J].河南科技大学学报,2007,6（25）:159-160.

[6] 雷丽，刘伟,书臣,等.急诊梗阻性结肠癌行双腔肛管减压术后护理[J].实用医药杂志,2005,5（22）:428-429.

[7] Luna Pérez P,Rodríguez Ramírez S E,Gutiérrez de la Barrera M，et al.Multivariate analysis of risk factors associated with dehiscence of colorecta anastomosis after anterior or lower anterior resection for sigmoid or rectal cancer[J].Rec Invest Clin,2002,54（6）:501-508.

[8] 杨梅，恒灵芝.低位直肠癌根治性切除套入式结直肠黏膜吻合术的护理[J].中华护理杂志,2002,37（12）:898-899.

[9] 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势[J].中国实用外科杂志,2005,2（5）:3129-3132.