入院时糖化血红蛋白和血糖水平对急性心肌梗死患者行PCI术的预后评估

袁 媛，龙 璜，糜春霞

（1.九江学院附属医院心血管内科；2.九江市石化医院心血管内科，江西 九江 332000）

近年来，冠心病已经成为威胁人类健康的首要疾病之一。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病最严重的类型之一，病死率极高［1］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术是治疗AMI患者开通梗死相关血管、恢复冠状动脉血流、提高生存率和改善预后最有效的方法［2］。 糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是在检测前8～12周内的平均血糖水平，是判断血糖控制的金标准［3］。本研究旨在探讨AMI患者入院时HbA1c和血糖水平对行PCI术后临床预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2006年1月至2011年12月在九江学院附属医院心血管内科住院的AMI并行PCI治疗的患者62例，均符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断标准和2007年ACC/AHA非STEMI诊断标准［4］。 其中，男 33 例，女 29 例，年龄 36～80 岁，平均（62.3±7.5）岁，体质指数（23.62±2.26）。入院时即刻测量血糖和HbA1c。将62例患者根据HbA1c及血糖水平分为 2 组:对照组 28 例，HbA1c≤6.5（5.34±1.16）%，血糖（7.82±1.61）mmol·L-1；研究组 34 例，HbA1c＞6.5（7.27±0.68）%，血糖（12.91±1.24）mmol·L-1。2 组性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压史、冠心病家族史及血脂异常等方面比较差异均无统计学意义 （均P＞0.05），见表 1。

表1 2组患者一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1 检测方法

患者入院后即刻抽取静脉血3 mL，采用葡萄糖氧化酶法检测血糖 （血糖值以11 mmol·L-1为标准）。HbA1c的测定采用生化层析法，仪器为挪威耐科明公司生产的NycoCard ReaderⅡ多功能全定量金标检测仪。使用Phillips iE33型彩色超声诊断仪进行超声心动图分析，测定左心室舒张期内径（LVDd）和左心射血分数（LVEF）。

1.2.2 PCI治疗

以右桡动脉为穿刺点行冠状动脉造影及PCI治疗。术前给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服。穿刺成功后经鞘管内注入肝素钠，行左右冠状动脉造影。根据患者病变情况选择Firebird或Excel支架，使支架完全覆盖病变，支架球囊直径与狭窄远端管径之比为1.1∶1.0。完全血运重建者对所有2 mm以上狭窄程度70%以上的病变进行治疗；部分血运重建者仅对罪犯血管行PCI治疗。

PCI成功标准:术后冠状动脉狭窄程度＜20%，TIMI血流分级达到3级，且无急性并发症。

1.2.3 术后治疗

正规冠心病二级预防治疗，给予氯吡格雷75 mg口服至少1年，拜阿司匹林 100 mg、低分子肝素钙、他汀类、硝酸酯类、血管转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等药物治疗。

1.3 观察项目

观察2组患者心血管不良事件的发生情况，住院期间是否出现心源性休克（NYHA分级IV级）、心功能不全（Ⅱ、Ⅲ 级）、再发心肌梗死、频发室性期前收缩及室壁瘤等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者PCI术后心血管不良事件发生情况的比较

研究组在住院期间主要心血管不良事件发生率明显高于对照组。见表2。

表2 2组患者PCI术后心血管不良事件的发生情况比较

2.2 2组LVDd及LVEF变化的比较

研究组LVDd高于对照组，LVEF低于对照组（均 P＜0.05）。见表 3。

表3 2组LVDd及LVEF变化的比较

表3 2组LVDd及LVEF变化的比较

*P＜0.05与对照组比较。

组别 n LVDd l/mm LVEF/%对照组 28 50.53±0.15 53.57±0.24研究组 34 52.88±0.12* 49.88±0.22*

3 讨论

C.Albrecht等［5］研究表明，HbAlc 在正常范围内对冠心病存在预见性。负荷后高血糖增加糖尿病以及非糖尿病合并AMI患者的死亡风险［6］。有学者研究［7］发现，HbAlc和入院血糖为 AMI后病死率的预测因子，急性以及慢性长期存在的血糖代谢异常状态与AMI预后有关。HbAlc是血红蛋白中2条B链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其数值与血糖浓度成正比，且为不可逆的结合，随红细胞消亡而消失。所以HbAlc可反映采血前2～3个月血糖的平均水平。国际糖尿病联盟推出了亚太糖尿病防治指南，明确HbAlc为国际公认的糖尿病监测金标准（＜6.5%）［3］。HbA1c 升高反映了患者入院前 3 个月内血糖控制不理想，HbA1c的持续升高，则表现了患者长期处于高血糖状态［8］。高血糖损伤内皮，一方面增加内皮素的释放，减少一氧化氮（NO）、前列环素的释放，使血管舒缩能力受损；另一方面，葡萄糖的直接毒性作用使内皮细胞复制减少，修复能力下降，最终导致内皮细胞损伤，促进了动脉粥样硬化的形成［9-10］。

A.Tenerz 等［11］为了证实 HbA1c 对 AMI预后的相关性，对305例AMI患者在入院时分别测定了血糖、HbA1c和皮质醇，并随访5.5年，终点事件为死亡或非致死性心肌再梗死。结果发现:血糖与生存终点时间有相关性。从而得出结论:在非糖尿病的研究中，AMI患者均接受了急诊PCI，但有部分患者预后不良，推测急诊PCI尽管改善了AMI心肌再灌注，但没有改变长期血糖升高对心肌造成的损伤。本研究结果显示:在AMI行PCI手术的患者住院期间，入院时HbA1c升高的研究组主要心血管事件的发生率明显增高，表明HbA1c增高，AMI患者行PCI术的预后越差。因此，对AMI患者筛查HbA1c有一定的临床实用价值。

综上所述，入院时HbA1c增高可预测AMI患者行PCI术后住院期间主要心血管不良事件的发生率。HbA1c和血糖水平对AMI患者行PCI术预后有预测价值，可在临床上广泛使用。对于入院时HbA1c升高和高血糖的AMI患者，除了尽快行PCI术开通血管外，应同时积极控制血糖水平，降低病死率和并发症的发生，提高患者手术后的生存率。

［1］刘江涛,周华东,杨衍.糖尿病与老年患者颈动脉硬化斑块发生的临床研究［J］.重庆医学,2009,38（6）:1312.

［2］王崇慧,谢雪娇,方全,等.左室射血分数对急诊动脉冠状动脉介入治疗急性ST段抬高心肌梗死患者远期预后的影响［J］.中华医学杂志,2011,91（4）:265-268.

［3］Hadjadj S,Duengler F,Barriere M.Determination of Hb-A1c concentrations in patients with acute myocardial infarction:comparison of the DCA 2000 device with the HPLC method［J］.Diabetes Metab，2005，31（3 Pt 1）:290-294.

［4］Anderson J L,Admas C D,Antman E M,et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines（writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction）:developed in collaboration with the american college of emergency physicians,the society for cardiovascular angiography and interventions,and the society of thoracic surgeons:endorsed by the american association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation and the society for academic emergency medicine［J］.Circulation,2007,116（7）:e148-e304.

［5］Albrecht C，Simon Vermot I，Elliott J I，et al.Leukocyte ABCA1 gene expression is associated with fasting glucose concentration in normoglycemic men ［J］.Metabolism，2004,53（1）:17-21.

［6］胡大一,杨进刚.关注冠心病患者的糖代谢异常［J］.中华内科杂志，2006，45（10）:793-795.

［7］Hadjadj S，Coisne D，Mauco G，et al.Prognostic value of admission plasma glucose and HbA in acute myocardial infarction［J］.Diabet Med,2004,21（4）:305-310.

［8］李月华,徐堔华,诸培佳,等.2型糖尿病合并冠心病患者糖化血红蛋白与心血管危险因素分析［J］.诊断学理论与实践,2007,6（5）:446-448.

［9］Kosuge M，Kimura K，Kojima S，et al.Impact of body mass index on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention for ST segment elevation acute myocardial infarction［J］.Circ J,2008,72（4）:521-525.

［10］吕树铮.冠心病与糖尿病［J］.医师进修杂志:内科版,2004，29（7）:1-2.

［11］Tenerz A，Nilsson G，Forberg R，et al.Basal glucometabolic status has an impact on long-term prognosis following an acute myocardial infarction in non-diabetic patients［J］.J Intern Med,2003,254（5）:494-503.