老年心力衰竭的诊治分析

张春

随着人们生活水平的提高，寿命的延长，老年人群体逐渐增大，随之而来的与年龄相关的疾病逐渐增多。心力衰竭在老年人中是发病率及死亡率较高的疾病。如何早期识别心力衰竭，予以正确的诊治，改善预后，提高老年人的生活质量是我们心血管病医生的职责。本研究分析2005—2010年住院的部分心力衰竭患者215例临床资料，进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例选自2005—2010年我科住院的老年慢性心力衰竭患者215例。其中男119例，女96例。年龄60～91岁，平均73.9岁。病程6个月～12年。心力衰竭的病因:冠心病137例 (陈旧性心肌梗死70例，缺血性心脏病心绞痛52例，缺血性心肌病15例)，钙化性心瓣膜病46例，风湿性心脏病25例，扩张型心肌病7例。合并高血压109例，糖尿病98例，脑血管病36例，贫血21例，慢性肾功能不全20例。

1.2 临床表现 症状:活动后胸闷气短198例，夜间平卧咳嗽吐白色泡沫样痰31例，休息状态也感觉憋气不能平卧25例。疲乏无力23例。体征:口唇紫绀89例，肺部闻及干湿性啰音186例，肝肿大156例，下肢水肿85例，呼吸急促、不能平卧、大汗淋漓36例。心功能分级:按NYHA心功能分级标准［1］，心功能Ⅱ级37例，心功能Ⅲ级69例，心功能Ⅳ级109例。

1.3 治疗方法 治疗根据病情给予患者多功能监护，安排患者卧床休息、合理饮食，吸氧、镇静、记出入量，保持大便通畅。急性发作时静脉注射西地兰、速尿、托拉塞米及静脉泵入硝酸脂类、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，进行紧急救治。查找并治疗诱发因素，如急性呼吸系统感染、纠正贫血、降血压、降血糖等治疗。治疗原发疾病:如改善冠状动脉供血及心肌代谢，给予口服阿司匹林、硝酸脂类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、强心、利尿药、曲美他嗪，酌情使用β受体阻滞剂、左西孟旦、奈西立肽等。同时加强营养支持。在诊治过程中查血气、B型尿钠肽、血生化、血糖、血脂、肝肾功能、电解质。严密观察心电监护、血氧饱和度、出入量等。病情平稳后进行综合评估，进行冠状动脉造影支架置入25例，主动脉瓣狭窄置换6例，单纯左房室瓣置换4例，主动脉瓣、左房室瓣置换同时冠状动脉搭桥手术3例。出院后跟踪随访，根据病情变化及辅助检查结果，及时调整治疗方案。

1.4 判定标准 显效:心功能提高2级，心力衰竭症状完全控制;有效:心功能提高1级，心力衰竭部分控制;无效:心功能提高不足1级或病情恶化，心力衰竭加重，甚至死亡。

2 结果

本组患者中显效:101例，有效78例，无效36例 (死亡17例)，总有效率83.2%。

3 讨论

老年人随着年龄增大容易出现多种疾病并存，尤其高血压病、糖尿病、脑血管病。心脏多支血管病变者多，心脏收缩及舒张功能异常，再者老年人血管病变同时合并退行性瓣膜病逐年增多，故心脏的代偿能力差，生理储备功能减退［1］。老年人常同时合并心、脑、肺、肾多脏器疾患，机体代偿能力差、内环境不稳定，故更容易发生充血性心力衰竭。Framinghan心脏研究资料显示:人群中50～60岁心力衰竭患病率为1%，而≥80岁即升至10%［2］。

3.1 老年早期心力衰竭症状、体征不典型。由于老年人日常活动量少、多种疾病并存、肺代偿能力差等原因，常表现为身体疲乏无力、气短、不愿行走。部分老年人伴有脑卒中后遗症、老年性骨关节病，日常生活不能自理，平时表现不出劳力性呼吸困难，但遇到诱因如情绪激动、用力大便、输液速度过快等，可发生急性左心力衰竭竭甚至可能危及生命。

3.2 部分老年人合并脑血管病及焦虑、抑郁等疾病，心力衰竭时表现为注意力减退、烦躁、嗜睡、失眠、反应迟钝等症状［2］。由于进食减少、低心搏出量和利尿剂治疗，使肾脏供血减少，可出现尿量减少和尿素氮升高，电解质紊乱，特别是低钾血症、高尿酸血症等。治疗时关注肾脏功能，保证肾灌注，改善肾功能。

3.3 老年出现右心衰者，常因肝脏及胃肠道瘀血导致上腹部胀痛、厌食、恶心、呕吐等消化道症状。有时转氨酶及胆红素明显增高，心功能改善后症状减轻或消失，检验结果恢复正常。

3.4 老年急性左心衰致重度肺水肿，可出现满肺湿啰音，常伴呼吸急促、口唇紫绀、表情淡漠、意识障碍，部分人咳嗽反射减弱、不咳粉红色泡沫痰。夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的特征性症状，但老年人可以发生白天阵发性呼吸困难，尤其是餐后、大小便后、情绪激动、体力活动时，其临床意义与夜间阵发性呼吸困难相同。

3.5 糖尿病出现重度心力衰竭时血糖应激性增高明显，饮食不定量，血糖不易控制，故应根据病情，必要时静脉用胰岛素，随时监测，使血糖控制在较为理想水平。

3.6 重视螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应用:抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，抑制心室重构，拮抗心肌纤维化。但应注意血钾监测。一般与排钾利尿剂合用。既增强利尿效果，又防止血钾异常。洋地黄类药物应用改善心肌收缩功能，曲美他嗪应用保护缺氧心肌，改善能量代谢。

3.7 血压监测:根据心力衰竭的类型、程度进行合理的降压药物选择。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿药、酌情使用β受体阻滞剂 (卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔)等，必要时选择钙离子拮抗剂:非洛地平、氨氯地平。可单用或合用，达到降压及改善心功能的目的。

3.8 血常规监测，老年心力衰竭患者常合并贫血，贫血加重心力衰竭。积极查找贫血原因。本组观察多是营养不良性贫血，早期给予叶酸、维生素B12治疗，提高血红蛋白含量，对于心力衰竭救治起到积极作用。

3.9 关注心律失常:快速心房纤颤，可诱发或加重心力衰竭，应及时处理，转复窦律或将室率控制在70～100次/min;室性心律失常，尤其恶性室性心律失常，可致心源性猝死，使用β受体阻滞剂，必要时与胺碘酮合用或置入植入型体内自动除颤器。

3.10 呼吸道感染常是心力衰竭诱发及心功能恶化甚至促使患者死亡的因素，一旦发现呼吸道感染，积极采取有效措施，选用有效抗生素治疗。同时进行细菌学检查及药敏试验，并注意混合感染和二重感染的防治。

综上所述，由于老年人是一个特殊群体，临床医生应该了解老年人的生理特点、老年心力衰竭的特点，以便于在临床工作中早期发现、正确诊断、及时有效的治疗心力衰竭，包括病因的治疗和诱因的去除及合并疾病的治疗。已达到减轻患者的痛苦，延长寿命，提高生活质量的目的。

1 陶烨.安体舒通治疗老年心力衰竭的疗效观察 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(9):1485.

2 许丽璇，樊尚荣.产科危重症患者感染相关问题和处理［J］.中国全科医学，2011，14(3):1042.